逍遥散治疗特发性水肿验案

王海艳 陈明

张佩青教授是黑龙江省中医药科学院主任医师，黑龙江省名中医，博士生导师，享受国务院特殊津贴，从事临床、科研和教学工作30余年，擅长应用中医药治疗各种肾脏疾病及内科疑难杂症，临床经验丰富。笔者随张佩青教授门诊学习期间，见张佩青教授应用逍遥散化裁治疗特发性水肿疗效甚佳，现举验案三则，以示其治。

病案一：李某，女，49岁，克山人。

初诊：2013年11月。主诉：周身浮肿半年余。现病史：患者2013年2月无明显诱因出现周身浮肿，胃胀，于哈尔滨医科大学附属第二医院查尿液分析及沉渣：尿蛋白+1，来我门诊治疗。症见：周身浮肿，腰酸，乏力，胃胀，两胁不适，眠差，尿频，夜尿3～4次，大便3～4次/日，质稀。舌质淡红，脉弦细。既往高血压病史半年。实验室检查：尿液分析及沉渣：PRO+1，BLD-；肝功肾功：正常；甲功：正常；心电：正常。

中医诊断：水肿，肝郁气滞，脾肾两虚证。

西医诊断：特发性水肿，慢性肾小球肾炎。

治法：疏肝行气，健脾补肾。

处方：当归20 g，白芍20 g，柴胡15 g，茯苓25 g，白术15 g，薄荷15 g，姜黄15 g，川楝子15 g，香附15 g，枳壳20 g，川芎15 g，坤草30 g，洋火叶30 g，大腹皮20 g，厚朴20 g，半夏15 g，陈皮20 g，山药20 g，14剂，日1剂水煎，早晚温服。

二诊：患者周身浮肿减轻，腰酸乏力缓解，胃胀减轻，两胁仍有不适，眠差，夜尿3次，大便尚可。舌淡苔薄，脉弦细。尿液分析及沉渣：PRO+1。上方去茯苓，加茯神20 g，夜交藤20 g，远志20 g，生薏米20 g，菟丝子20 g，牛膝15 g，金樱子20 g，继服14剂。

三诊：患者周身浮肿消失，腰酸乏力缓解，胃胀缓解，两胁不适减轻，眠可，二便尚可。舌淡苔薄，脉沉。尿液分析及沉渣：PRO+1。方予黄芪30 g，党参20 g，山药20 g，土茯苓50 g，薏苡仁20 g，白茅根30 g，牛膝15 g，菟丝子20 g，金樱子20 g，桑葚子20 g，白花蛇舌草30 g，甘草15 g，半枝莲25 g，芡实15 g，半夏15 g，陈皮15 g，川芎15 g，日1剂水煎，继服。

病案二：李某，女，45岁。哈尔滨市人。

初诊：2014年10月。主诉：反复双下肢浮肿5年。现病史：患者5年前出现双下肢浮肿，时口服利尿剂，效果欠佳，下肢浮肿反复出现，为系统治疗而来我院。现症见：双下肢浮肿，腰膝酸痛，倦怠乏力，口苦，尿量减少，尿热，大便2日一行，质稀。舌淡红苔薄白，脉弦。实验室检查：甲功正常，尿液分析正常。

中医诊断：水肿，肝郁脾虚，湿热内蕴证。

西医诊断：特发性水肿。

治法：疏肝理脾，行气利水。

处方：柴胡20 g，白芍20 g，枳壳20 g，当归20 g，茯苓20 g，白术15 g，薄荷15 g，丹皮15 g，焦栀子15 g，半夏15 g，陈皮20 g，川楝子15 g，坤草30 g，泽兰30 g，川芎15 g，姜黄15 g，14剂，日1剂水煎，早晚分服。

二诊：患者双下肢浮肿减轻，仍腰膝酸痛，乏力，口苦减轻，二便尚可。舌淡红苔薄白，脉弦。上方加牛膝15 g，杜仲20 g，14剂续服。

三诊未至，电话随访患者诸症缓解，无不适，后随访1年未复发。

病案三：王某，女，54岁，哈尔滨市人。

初诊：2016年5月。主诉：眼睑及双下肢浮肿半年。症见：目浮，下肢肿胀，口干，目涩，背凉，二便正常。舌淡苔白，脉沉细。实验室检查尿液分析及甲功均正常。

中医诊断：水肿，肝郁脾虚证。

西医诊断：特发性水肿。

治法：疏肝理脾，行气利水。

处方：当归20 g，白芍20 g，柴胡20 g，茯苓20 g，白术15 g，半夏15 g，黄芩15 g，川楝子15 g，决明子20 g，丹参20 g，坤草30 g，姜黄15 g，14剂，日1剂水煎，早晚分服。

二诊：患者眼睑、下肢浮肿减轻，口干、目涩缓解，二便正常。继服上方7剂巩固疗效。

特发性水肿常见于中老年女性，临床症状表现为反复发作的下肢凹陷性水肿，或自觉颜面四肢肿胀感，卧床休息后好转或消退，长时间站立、劳累或情绪变化可加重[1-2]。实验室检查多无异常，排除心脏、肝脏、肾脏、甲状腺、药物及营养不良等因素后可诊断为该病[3]。有研究表明，特发性水肿与雌激素水平偏高、黄体酮不足、雌孕激素比例失调、催乳激素增高有关[4]。治疗上，西医多采用利尿、激素、调护等，症状易反复，效果不理想，长期服用利尿药容易造成水电解质平衡失调[5-7]。特发性水肿没有器质性病变，因此中医学以其特有的理论体系和治疗措施，在治疗方面有独特优势[8]。特发性水肿中医属“水肿”范畴，为机体气化功能障碍所致[9]。张佩青教授认为其病机应责之肝脾。因肝主疏泄，疏泄正常，则气畅水行，反之则气机郁结，水液滞留，而致水肿。脾主运化，司升清降浊，输布水谷精微，若脾虚不能制水，水湿停积，必致水肿。气机不利，血不通畅，气滞血瘀内停，三焦水道代谢失常加重水肿，导致迁延难愈，反复发作。临证见病者常为肥胖之人，湿性重浊伤阳，气化不利而为水肿[10]。亦见于情志不舒者，肝气郁结，水液因之滞留体内而致水肿。或因阳气虚，血失温运，或久立，血液运行不畅，成为瘀血而致水肿。吴鞠通：“善治水者不治水而治气”，治疗上应化气行水。水液停滞常与瘀血同时存在，故应祛瘀通络消肿并行[11]。

逍遥散取自《太平惠民和剂局方》《伤寒论》中四逆散和当归芍药散变化而成，由柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、炙甘草、生姜、薄荷组成，有“消散其气郁，摇动其血郁，皆无伤乎其正气”之妙（《绛雪园古方选注卷》）[12]。逍遥散在临床各科中有着广泛的应用，其主治证候以肝郁脾虚证为主。临床常以其为基础加减组方而用以治疗肝郁血虚脾湿所致的消化、循环、妇科、精神、神经等科疾病[13-18]。实验表明，逍遥散对肝郁脾虚证具有很好的调节作用[19]。现代药理学研究发现，逍遥散可调节单胺类神经递质、神经突触可塑性，从而实现神经内分泌系统和免疫功能调节[20]。

张佩青教授以逍遥散为基本方，临床随证加减，治疗特发性水肿颇有心得。原方柴胡疏肝解郁，使肝气调达；白芍酸甘微寒，养血敛阴；当归甘辛苦温，养血和血，气香可理气；归、芍、柴合用，补肝体而助肝用；白术、茯苓、甘草健脾益气，实土以抑木；薄荷可疏散郁遏之气，生姜辛散达郁。肝郁得疏，脾弱得复，肝脾同调。加入坤草、泽兰、茅根等可利尿消肿。如腹胀便塘，加入山药、陈皮；如腰膝酸痛，加杜仲、牛膝；如郁而化热加桅子、黄芩、半夏；气滞甚者加香附、枳壳、厚朴；入丹参、丹皮、川楝子、川芎、姜黄等以气血兼顾。张佩青教授临证过程应用逍遥散随证加减治疗，获得较好的疗效。