低温等离子射频消融在鼻内镜下切除鼻咽癌残留病灶或复发灶中的应用和护理配合▲

何英梅

(广西壮族自治区人民医院中心手术室，南宁市 530021)

鼻咽癌是我国尤其是南方地区常见的恶性肿瘤，各年龄段均可发病。由于对放疗敏感，故为初治鼻咽癌的主要治疗方法，然而放疗治疗后仍有约10%患者出现肿瘤残留或复发[1]。残留或复发病灶往往由于局部血供差对放疗不敏感，且二次放疗往往会导致患者生活质量显著低下，因此探寻另一种行之有效的治疗手段成为原发灶残留或复发鼻咽癌治疗的研究热点。既往的研究表明，传统的开放手术对复发鼻咽癌的疗效优于放疗[2]。随着鼻内镜技术的进步和推广，目前已有研究证实鼻内镜手术对复发鼻咽癌的治疗取得良好的疗效[3]。近年来我院将低温等离子射频技术应用于鼻内镜鼻咽癌残留病灶或复发病灶切除，取得了满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2014年1月至2018年4月收治的59例放疗后残留灶或复发鼻咽癌患者作为研究对象，术者均为同一熟练掌握内镜手术技术及经验丰富的医生。其中男性45例，女性14例，年龄为30～68岁，中位年龄为49岁，平均年龄为(50.39±9.22)岁。59例患者术前均经过充分沟通并签署知情同意书。根据内镜下不同切除方法将患者分为等离子组(33例)与对照组(26例)。两组患者性别、年龄和rT分期比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 护理方法

1.2.1 术前心理护理 在患者接受手术的前一天，手术室护士或当台的巡回护士到病房访视，以温和的语气向患者讲解手术相关操作流程、手术室环境等情况，向患者讲述既往成功的病例，消除其不安和恐惧感，尽可能让患者保持良好的心态接受手术。

1.2.2 手术体位的准备 取仰卧位，于头部垫硅胶头圈，使头部抬高40°，给予双眼贴眼膜保护，约束好患者，冬季必要时使用电热毯或暖风机保暖。

1.2.3 术中配合 巡回护士配合：患者进入手术室后，巡回护士与麻醉医生再次核对患者信息，确认无误后方可实施麻醉，麻醉方式为气管插管全身麻醉。建立良好的静脉通道，以保证能快速输液输血。在使用等离子刀前，巡回护士需将流量控制阀装到静脉输液架上，袋装冲洗液(4℃冷生理盐水3 000 L)悬挂高度距地面约2 m。使用前，仔细检查流量控制缆线连接器，确保其完全干燥，全部连接完成后，将控制阀调节至“Auto”档。在手术操作过程中，力求液体在刀头前端形成的等离子体达到与切割止血同步。器械护士配合：器械护士提前半小时刷手，整理好器械台，准备好术中所需物品，如等离子刀头、肾上腺鼻棉片、电钻、吸引器等；在手术过程中，定期使用50 mL注射器抽吸生理盐水，沿抽吸管路脉冲式注射清洁等离子刀头；最后以无菌纱布擦拭刀头残留污垢，保持其良好的切割和电凝功能。禁止使用锐器对等离子刀头进行清洁，以免损坏刀头电极片的完整性，且锐器清理刀头也易使电极片在使用过程中造成脱落，产生安全隐患。手术台上器械及仪器连线多，要求器械护士需熟练操作。

1.2.4 术后护理 手术结束时洗手护士与巡回护士需共同清点长纱条、鼻棉片、方纱等物品，确认无误后方能在手术野上喷敷止血材料及放置填塞物，安全撤走低温等离子系统、鼻内镜手术系统、电钻等。手术器械初步处理后移交供应室进行清洁、消毒和灭菌。一次性等离子刀头属于高值耗材须由专人保管，若包装破损则严禁使用，用后按医疗垃圾进行销毁处理，禁止二次消毒使用。

1.3 观察指标 统计两组患者的手术时间、术中出血量和术后第1天疼痛评分。疼痛评分采用数字分级法(NRS)：将疼痛程度用数字表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件处理数据，两组间计量资料比较采用t检验，组间计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术中情况比较 等离子组手术时间少于对照组差异有统计学意义(P<0.05)，两组术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者手术时间和术中出血量比较

2.2 术后疼痛比较 等离子组患者术后第1天轻度疼痛7例、中度12例、重度14例；对照组患者术后第1天轻度疼痛3例、中度4例、重度19例。等离子组疼痛程度轻于对照组，差异有统计学意义(u=5.544，P=0.019)。

3 讨 论

传统的单双极电刀手术器械使用中，因电流流经组织产生的温度较高，对局部组织尤其对周围重要的神经、血管损伤较大。由于正常的上皮组织和神经纤维受损，导致术后切口愈合慢、创口疼痛剧烈。此外，电凝产生的焦痂容易脱落，导致术后出血，危害患者生命安全。同时，单双极电灼会导致局部组织碳化并产生大量烟雾，这些烟雾中含有致癌的刺激性化学物质和含有病毒颗粒等生物性颗粒，严重威胁医护人员的身体健康[4-5]。因此，目前的研究趋向于采用对患者和医护人员均有利的手术切割技术。低温等离子射频是近几年新兴的一项技术，因其具有切割、电凝、止血、冲洗、吸引等诸多功能，逐渐被应用于外科手术中，其通过导电介质(盐)在电极周围形成等离子体区，在低温(40℃～70℃)下以高度离子化的粒子粉碎靶组织的有机分子链，从而将组织分解、气化和凝固，进而产生切割、消融、皱缩及止血的效果。

低温等离子射频技术应用于内镜经鼻颅底外科手术，视野清晰、出血少、易操作、术后并发症少[6]。然而，在本研究中等离子组的术中出血量相比于常规电刀无明显统计学差异。由于入组样本量有限，低温等离子射频技术能否减少内镜下鼻咽癌残留或复发病灶切除的术中出血问题，尚需要进一步研究。本研究结果显示，等离子组手术时间明显减少，这一方面可减少麻醉并发症的发生，另外一方面可以提高手术患者的周转率，亦可为医保节约部分开支。此外，我们的研究发现，等离子组患者术后疼痛明显低于对照组，分析这可能与下列因素有关：①等离子组局部工作温度低，对神经的损伤轻微；②等离子组切除肿瘤时伴有液体作用于局部，可进一步降低正常组织的温度；③等离子可能未对正常细胞产生致死作用。此外，我们还发现，等离子组的术中出血量多于对照组，但差异无统计学意义。我们认为，这与等离子组的rT4期患者多、手术难度大有关。有报道认为[7]，常规电刀对出血的止血效果更佳，而等离子技术止血不如常规电刀。因此，常规电刀配合低温等离子刀切除原发灶，能更好地减少出血量。另一方面，开发一种更高效能的低温等离子射频技术可能有助于其在内镜经鼻颅底外科取得更广阔的应用前景。

综上所述，鼻咽癌原发灶残留或复发患者应用低温等离子射频技术干预以及手术配合护理的临床效果确切，值得推广应用。