单纯超声引导经皮穿刺封堵治疗继发孔中央型房间隔缺损的效果分析▲

刘胜中 向 波 蒋 露 谭 今 魏大闯 刘 科 曾富春 于 涛 黄克力* 左明良

(四川省医学科学院·四川省人民医院，1 心脏外科中心，2 心血管超声及心功能科，成都市 610072)

房间隔缺损(atrial septal defect，ASD)是一种临床常见的先天性心脏病，传统治疗方法是前正中开胸体外循环下修补缺损，效果确切，但需要锯开胸骨和经历体外循环，对患者的身体和心灵创伤大[1]。之后出现的微创小切口、心脏不停跳以及胸腔镜下心内修补等治疗方式，都没能够摆脱体外循环的损伤，并没有达到真正的微创效果[2]。不断改进的X线引导下介入封堵技术，使其获得了较好的临床疗效，但适应证比较窄，操作复杂，而且不能避免X线对人体的损伤，难以应对术中意外情况[3]。外科经胸封堵术效果确切，虽可避免体外循环和X线损伤，但胸壁仍然留有创口，而且需要进入右侧胸膜腔[4-5]。为了尽可能减轻手术创伤，提高手术成功率和安全性，从2017年8月至2018年2月，我院心脏外科中心采用单纯超声引导经皮穿刺封堵技术治疗23例继发孔中央型ASD患者，取得了良好疗效。现报告下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 全组23例患者，其中男8例，女15例，年龄2～57(27.43±20.93)岁；体重11～72(44.57±18.88)kg。查体：胸骨左缘第2～3肋间隙均可闻及收缩期吹风样杂音。胸心脏彩超均提示为继发孔中央型ASD，缺损直径7～36(17.65±8.17)mm；房水平左向右分流；伴三尖瓣返流9例(轻度5例、中度3例、重度1例)，二尖瓣返流1例(轻度)，肺动脉中重度高压 2例；右心房、右心室均不同程度增大。胸部X线提示心影不同程度增大，8例肺动脉段膨隆。心电图均为窦性心律，4例合并不完全性右束支传导阻滞。术前心功能(NYHA)分级：Ⅰ级3例，Ⅱ级18例，Ⅲ级2例。合并2型糖尿病1例，冠状动脉硬化性心脏病1例(冠状动脉造影提示右冠状动脉中段狭窄30%)，甲状腺功能减退症1例。本研究经我院医学伦理委员会审核批准，所有患者均自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.2 入选标准 年龄≥2岁；继发孔型ASD；缺损直径≥5 mm且右心容量负荷增加的中央型ASD；缺损边缘至上、下腔静脉，冠状静脉窦及肺静脉的距离均≥5 mm，至房室瓣≥7 mm；房间隔直径大于所选封堵器左盘伞的直径。

1.3 排除标准 原发孔型ASD及静脉窦型ASD：心内膜炎及出血性疾患；封堵器安置处有血栓存在；导管插入处有静脉血栓形成；严重肺动脉高压导致右向左分流；合并其他心内畸形[6]。

1.4 手术流程 所有患者术前均在病房，由彩超医生和心脏外科医生共同通过胸部超声明确缺损的部位、大小以及边缘情况，评估经皮穿刺封堵的可能性。于手术当天，再在手术室通过胸部或经食道超声评估经皮穿刺封堵的可能性，并制定经皮穿刺封堵失败的后续治疗方法。见图1。

1.5 手术方法 手术均在手术室进行，患者取平卧位，采用局部浸润麻醉(局麻)或全身麻醉。局麻患者使用经胸超声引导，全麻患者可插入食道超声探头进行引导。碘伏消毒腹股沟区域或颈部区域，常规铺巾，留出胸部区域以便于经胸超声检查。见图2和图3。

图2 经股静脉穿刺封堵

图3 经颈内静脉穿刺封堵

全身肝素化(1 mg/kg)，麻醉显效后，穿刺右侧股静脉或右侧颈内静脉，置入导丝，在经胸超声或经食道超声引导下，将导丝送过ASD，达左心房。经导丝送入可调弯鞘，拔出导丝及鞘管内芯，调节鞘管头端角度至90°左右，旋转鞘管，使头端对准ASD，将鞘管头端穿过ASD约10 mm，调节鞘管头端角度和深度，使其与房间隔平面垂直并居于ASD正中。选择适当大小(缺损最大径4～6 mm)的封堵器(深圳先健科技有限公司生产)，通过鞘管，在超声引导下，释放封堵器左盘伞，回撤输送鞘，感阻力后释放封堵器右盘伞，前后推送封堵器(推拉实验)，使之与房间隔贴合。超声证实封堵器形态、位置良好，无明显残余分流，二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣、冠状静脉窦、肺静脉等无受影响，释放封堵器，撤除输送系统和鞘管，穿刺点压迫止血或使用绷带加压包扎。术毕直接或拔管清醒后返回病房。若术中经股静脉或颈内静脉穿刺封堵困难或失败，则改为全麻下经右胸骨旁第3或第4肋间隙小切口行ASD封堵术。

1.6 术后处理 术后予以心电监护、抗生素预防感染，于术后第1天复查心脏彩超、胸部X线、心电图、血常规、肝肾功能、凝血功能；术后半年内每日口服阿司匹林(3～5 mg/kg)抗凝。术后通过门诊或电话随访，于术后第1、3、6 个月复查心脏彩超、胸部X线、心电图、血常规、肝肾功能、凝血功能。随访截止时间为2018年4月30日。

1.7 统计学处理 应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，手术前后比较采用配对t检验；计数资料采用百分率(%)表示，手术前后比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

全组有20例经外周静脉穿刺封堵成功，其中经股静脉18例，经颈内静脉2例；1例患者因双侧股静脉偏细未能成功植入可调弯鞘管而失败，2例患者因缺损大、封堵器释放后落位不满意改为经胸小切口封堵成功。全组局麻2例，全麻21例。单纯经胸超声引导2例，单纯经食道超声或结合经胸超声引导21例。

手术时间20～75(41.39±13.77)min，植入封堵器型号12～40(22.52±8.05)mm。全部患者住院期间无死亡，无残余分流，无心律失常、溶血及心内感染，无外周静脉损伤及栓塞。术后住院时间2～4(2.74±0.69)d。术后随访2～8(4.70±2.20)个月，所有患者无残余分流，无封堵器脱落、移位，无心包积液。患者术后右心房内径、右心室内径均较术前缩小(P<0.05)。手术前后EF值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术前9例存在三尖瓣返流，术后6例三尖瓣返流消失。见表1。

表1 患者术前和术后心脏彩超测值比较 (n=23)

注：右心房内径采用经胸超声心尖四腔心测得，右心室内径采用左室长轴切面测得。

3 讨 论

ASD微创封堵术因其创伤小、无须体外循环、术后恢复快和中远期效果理想等优势已逐渐替代传统的体外循环修补术，成为继发孔型ASD的主要治疗方式[7]。目前应用最为广泛的微创封堵术为X线引导下的经皮ASD封堵术和超声引导下的经胸小切口ASD封堵术，两者各有优缺点[8]。单纯超声引导下经皮穿刺ASD封堵术是通过经胸或经食道超声引导，采用外周静脉穿刺进行ASD封堵治疗的一种技术，此术式传承了传统封堵术的优点，且创伤更小，又避免了潜在的X线照射损伤，临床应用效果良好[9-10]。

单纯超声引导下经皮穿刺ASD封堵术无X线损伤，无造影剂损害，不受患者年龄和体重的限制，所选封堵器的型号比X线引导下的更小[11]。而且其操作是在手术室内实施，若遇封堵失败或封堵器脱落，可立刻转为经胸封堵或直接开胸体外循环下修补，避免发生将患者从介入室转运至手术室所带来的风险，手术安全性更高[12]。超声引导下经皮穿刺ASD封堵术较经胸小切口封堵术创伤更小，术后并发症更少[13]。经胸封堵需在胸壁做一个2 cm左右的手术切口，即便是美容缝合，术后仍可见手术瘢痕。特殊体质的患者，瘢痕突出，极影响美观，而经皮穿刺封堵仅有一个米粒大小的穿刺点，无须缝合，术后几乎无瘢痕。经胸封堵患者术中需打开胸腔，切开心包并穿刺心脏，术后可能会导致气胸、肺不张等并发症，还可能并发心包切开综合征而引起发热、心包积液、胸腔积液等；而经皮穿刺封堵仅需静脉穿刺，有效避免了开胸手术、心脏穿刺所致的相关并发症。

超声引导经皮穿刺ASD封堵术的手术路径可选股静脉或颈内静脉[14]。术前需考虑外周血管发育情况及缺损的大小，以免输送鞘管时损伤股静脉或颈内静脉。经股静脉入路的封堵术输送鞘管长，输送鞘头端本身有一定的记忆角度，鞘管在心房内旋转过程中有时很难看清鞘管的头部，释放封堵器时输送钢缆与封堵器难以保持垂直，而在释放封堵器左盘伞后回拉时，左盘伞也难以与房间隔保持平行，因此对于残边短小或直径较大的缺损，封堵器难以固定，封堵较为困难。经颈内静脉入路封堵的输送鞘管较短，鞘管根部有一旋转手柄，可调节鞘管头端的弯曲度达90°，鞘管本身质地较硬，较容易封堵成功，但出于美观性及手术安全性的考虑，此路径只用于较小ASD的封堵。研究显示，缺损直径≥5 mm、≤36 mm且残边缘≥5 mm的中央型ASD较适合经皮穿刺封堵[15-16]。我院经皮穿刺封堵成功的病例缺损大小在7～32 mm，1例18 mm缺损因经双侧股静脉偏细未能成功植入可调弯鞘管而失败，另2例33 mm和36 mm的大缺损因封堵器释放后落位不满意而失败，均改为经胸小切口封堵成功。

超声心动图能够清晰显示心腔内结构及血流，具有实时监测的特点，在显示封堵器对二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣、冠状静脉窦、肺静脉等影响方面，具有X线不具备的优势。超声显像的质量优劣是手术成败的关键。文献报道单纯经胸超声或经食道超声引导封堵效果均较理想[9-10，17]，然而超声显像并不如X线透视那样直观，容易受肺气、体位及超声医生技术等多方面因素影响，有时导丝及鞘管贴近心房壁或血管壁也很难被超声发现，此时可采用经胸和经食道超声联合的方式进行监测。我们术前、术中和术后的超声检查均由同一彩超医生完成，以保证图像的准确性和手术前后的可比性。所有患者术前均先经胸部超声评估经皮穿刺封堵的可能性，若术中经胸超声显示不清或评估困难，再经食道超声显像，或经胸和经食道超声联合应用，以便尽可能地引导外科医生进行封堵手术，提高手术的成功率[18]。整个过程中，患者最多只需要进行一次经食道超声检查，而且在全麻状态下患者依从性好，避免了多次经食道超声检查带来的不适和惧怕。

本组23例患者，20例经皮穿刺封堵成功，3例改为经胸小切口封堵成功，术后住院时间短，无严重并发症发生。术后随访患者ASD无残余分流，右心房室缩小，三尖瓣返流消失或减轻。结果证实超声引导经股静脉或颈内静脉穿刺封堵ASD是一种操作简单、创伤轻微、并发症少、安全有效的术式，值得在部分患者中推广应用。目前研究认为超声引导经皮穿刺ASD封堵的最佳年龄≥2岁，缺损周围要有一定的房间隔组织，因而此术式只适用于单纯继发孔中央型ASD，而原发孔型、上腔型、下腔型及混合型ASD则列为手术禁忌[19]。这显然要比超声引导下经胸小切口ASD封堵术的适应证窄很多，这主要与鞘管的弯曲度不可调节、弧度不够大、鞘管显影不够清晰、彩超及手术医师的水平有关。相信随着导管技术的发展，超声引导经皮穿刺ASD封堵术的适应证将进一步扩大，可能会是一种取代传统封堵术的治疗方法。