Grobman模型联合分娩镇痛在疤痕子宫阴道分娩中的应用效果及对妊娠结局的影响

陈志芳，孙晓琴，成晓燕，吴宏荷，蔡娈鸾

（南通市妇幼保健院，江苏 南通 226018）

近年来，剖宫产及其并发症在不断进步的医学技术的作用下在极大程度上提升，在这种情况下，产科面临的一个重要问题就是剖宫产术后再次分娩问题[1]。再次妊娠阴道分娩能够促进再次手术并发症的有效减少，如产后出血、术后感染及盆腔粘连等[2]。但是，阴道试产也会促进子宫破裂几率的提升，新生儿并发症几率会在试产失败的情况下在极大程度上提升。因此，临床必需极为谨慎地对试产病例进行选择，对适应症进行严格遵循[3]。本研究对我院2016年7月至2017年12月收治的80例疤痕子宫阴道分娩产妇的临床资料进行回顾性分析，比较了常规阴道分娩与Grobman模型联合分娩镇痛在疤痕子宫阴道分娩中的应用效果及对妊娠结局的影响，发现后者较前者效果显著，更能有效改善产妇的妊娠结局，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对我院2016年7月至2017年12月收治的80例疤痕子宫阴道分娩产妇的临床资料进行回顾性分析，纳入标准：所有产妇上次剖宫产均具有良好的切口愈合，指证均消失且没有新的剖宫产指证出现，距离上次剖宫产均至少2年，B超检查均具有完整的子宫下段疤痕，均具备阴道分娩条件；排除标准：将上次剖宫产切口有撕裂感染症状、子宫破裂、骨盆狭窄、妊娠合并症等产妇排除在外。依据随机数字表法将这些产妇分为常规阴道分娩组（对照组，n=40）和Grobman模型联合分娩镇痛组（研究组，n=40）两组。研究组产妇年龄22-43岁，平均（33.41.1）岁；孕周36-41周，平均（38.21.2）周；距离上次剖宫产2-9年，平均（4.11.5）年。在瘢痕子宫妊娠次数方面，26例为1次，9例为2次，5例≥3次。对照组产妇年龄23-43岁，平均（34.11.3）岁；孕周37-41周，平均（39.41.4）周；距离上次剖宫产3-9年，平均（4.81.3）年。在瘢痕子宫妊娠次数方面，24例为1次，10例为2次，6例≥3次。两组产妇的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组产妇常规阴道分娩，在宫口开两指后助产士一对一助产；研究组产妇接受Grobman模型联合分娩镇痛，首先采用Grobman模型对产妇的瘢痕子宫阴道分娩成功率进行预测，然后在产妇阴道分娩过程中进行分娩镇痛，让产妇取左侧卧位，穿刺置管位置为L2-3处，回抽无血无液后给予产妇注射3ml含1:20万U肾上腺素的15%利多卡因，进行5min的观察没有不适后给予患者注射10-15ml含50μg芬太尼的0.2%罗哌卡因，同时将电子自控镇痛泵连接起来，给予产妇LCP输注含0.3μg/ml0.1%罗哌卡因，背景输注、孕妇皮下自控镇痛（PCSA）用量均为8ml，15min输注完，共输注100ml。停止给药前将会阴部缝合起来。

1.3 观察指标

对两组产妇的产后出血量、分娩时间、保留导尿时间、住院时间、住院费用进行观察，同时，对两组产妇的产后出血、子宫破裂、产褥感染、盆腔粘连等术后并发症发生情况进行记录。此外，对两组新生儿的Apgar评分进行评定，并统计两组新生儿窒息、颅内出血、肺炎等发生情况，以对新生儿结局进行评定。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 两组产妇的一般资料比较

两组产妇的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具体见表1。

表1 两组产妇的一般资料比较

2.2 两组产妇的产后出血量、分娩时间、保留导尿时间、住院时间、住院费用比较

研究组产妇的分娩时间、保留导尿时间、住院时间均显著短于对照组（P<0.05），但两组患者的产后出血量、住院费用之间的差异不显著（P>0.05），具体见表2。

表2 两组产妇的产后出血量、分娩时间、保留导尿时间、住院时间、住院费用比较（xs）

2.3 两组产妇的术后并发症发生情况比较

研究组产妇的术后并发症发生率7.5%（3/40）显著低于对照组27.5%（11/40）（P<0.05），具体见表3。

表3 两组产妇的术后并发症发生情况比较（例/%）

2.4 两组新生儿结局比较

两组新生儿1min、5minApgar评分之间的差异均不显著（P>0.05），窒息、颅内出血、肺炎发生率2.5%（1/40）vs5.0%（2/40）、10.0%（4/40）vs12.5%（5/40）、5.0%（2/40）vs2.5%（1/40）之间的差异也均不显著（P>0.05），具体见表4。

表4 两组新生儿结局比较

3 讨 论

产科一个最危急的并发症为子宫破裂，产时产后出血、胎儿宫内窘迫等会随着其发生而发生，对母婴生命安全造成严重威胁[4]。相关医学研究表明[6]，子宫破裂达到了0.5%-1%的发生率，而阴道分娩达到了60%-80%的成功率。很多相关医学学者认为[6-8]，要想最大限度地降低危害，就必须对阴道试产适应症进行严格掌握，对患者条件进行准确评估，同时积极有效地预防和救治有不良突发事件发生的产妇及其胎儿，因此，如果疤痕子宫再次妊娠患者有阴道分娩条件，则应该对其进行积极鼓励，使其对阴道分娩进行选择。

多数临床实践证实[9-11]，要想保证瘢痕子宫阴道分娩成功，就应该对阴道试产患者进行合理选择，对上次剖宫产情况进行详细了解，对适应症进行熟练掌握。同时，分娩方式的选择在极大程度上由孕产妇的主观意愿主导，极易提升再次剖宫产率，因此临床应该将疤痕子宫产前专科门诊开设起来，对其进行阴道，使其树立正确的观念，对个体化健康教育进行实施，切实有效地做好产前保健。此外，试产前做好剖宫产术前准备[12]，试产过程中专人进行全程观察护理，对阴道试产的进展情况进行密切观察，对产妇的生命体征进行监测，对产妇出血、异常腹型等变化进行观察，如果有先露下降受到阻碍、宫缩过强等情况发生，则第一时间对其进行处理。如果产妇有生命体征改变、烦躁不安、血尿等发生，则第一时间将试产停止，改行剖宫产将分娩结束[13]。向第二产程进入后应该尽可能地促进产程时间的缩短，对外力施加腹压的现象进行严格的避免，必要的情况下采用阴道器械助产，分娩后对产妇进行B超检查，对其子宫肌层连续性及宫腔完整性进行检查。产时监护具有极为重要的临床意义，临床在产程中应该将最重要的观察指标设定为胎心监护，应用胎心监护仪对胎心变化进行全程监护，动态评估，高度警惕可疑病理性图形，及时判断和处理，必要的情况下应用阴道器械助产或剖宫产术将分娩结束。将产房手术室成立起来，将一支应急医疗队伍建立起来，组成成员包括产科医生、儿科医生等，日常操练即刻剖宫产，一方面从人员配备及素质方面、另一方面从硬件设施方面将良好的前提条件提供给疤痕子宫产妇阴道分娩[14]。

试产过程中可以对产妇进行分娩镇痛，预先麻醉置管，从而为紧急情况下的抢救提供良好的前提条件。分娩镇痛过程中将低密度罗哌卡因和小剂量舒芬太尼充分利用起来，罗哌卡因具有较低的心脏毒性，运动阻滞分离感觉阻滞，同时不会对子宫胎盘血流情况造成不良影响，对母婴具有相对较高的安全性。二者联合应用能够将较好的镇痛作用充分发挥出来，同时孕妇能够自由活动，具有较小的运动阻滞。产妇在分娩镇痛后能够自由无痛行走，较为舒适的环境能够促进产妇分娩意识的增强，使其对腹压进行自觉应用，从而促进产程的缩短，将产力充分发挥出来，将阴道分娩成功率提升到最高限度。通常情况下，分娩镇痛关注的指标主要包括试产成功率、新生儿情况等。而相关医学学者应用Grobman 模型预测53例产妇剖宫产术后阴道分娩成功率[15]，对成功和失败产妇的分值差异进行了比较，结果表明，和失败产妇相比，成功产妇具有明显较高的评分，以此认为Grobman 模型能够有效区分剖宫产术后阴道分娩成功和失败情况。相关医学研究表明[16]，在对阴道分娩的预测中，Grobman 模型达到了67.8%-84.3%的成功率，其对剖宫产术后阴道分娩成功具有较高的敏感性及阳性预测值。本研究结果表明，研究组产妇的分娩时间、保留导尿时间、住院时间均显著短于对照组（P<0.05），术后并发症发生率显著低于对照组（P<0.05），说明Grobman模型联合分娩镇痛在疤痕子宫阴道分娩中较常规阴道分娩更能有效缩短产妇的分娩时间、保留导尿时间、住院时间，降低产妇的术后并发症发生率，安全有效[17]。

总之，Grobman模型联合分娩镇痛在疤痕子宫阴道分娩中的应用效果较常规阴道分娩好，更能有效改善妊娠结局，值得在临床推广使用。