针刺推拿联合疏肝安神汤对失眠患者5-HT、DA水平及睡眠质量的影响

司井夫，刘 峰，卜 渊，宋 濂，马雪飞，袁 培

(1.南京中医药大学徐州附属医院，江苏 徐州 221000; 2.徐州市中心医院，江苏 徐州 221000)

失眠是临床常见的一种神经科慢性疾病，患者常表现为无法入睡、睡眠困难或早醒等，并伴有焦虑、抑郁等不良情绪，而长期的睡眠不足极易导致人体免疫力和记忆力下降，增加心脑血管疾病发生的风险，严重影响患者生命健康及生活质量[1-2]。失眠的病因相对较为复杂，西医主要采用镇静催眠药物进行治疗，虽可降低机体中枢神经系统的兴奋性，为患者营造生理性睡眠状态，但长期用药后不良反应发生风险增加，且存在药物耐受性和依赖性等隐患[3]。中医认为失眠是一种肝气郁滞、脾气受损导致的心神不安，主要通过中药、针灸及推拿等疗法进行治疗，针灸、推拿具有活血化瘀、通络止痛、镇静安神、宁心安神、平衡阴阳等功效；疏肝安神汤则具有疏肝解郁、健脾和胃、畅行气血的功效，能调节患者整体机能[4-5]。研究[6]表明，失眠患者体内5-羟色氨酸(5-HT)、多巴胺(DA)等神经递质水平的异常或与其睡眠质量下降有关。本研究旨在探讨针刺、推拿联合疏肝安神汤对失眠患者5-HT、DA水平及睡眠状况的影响。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年12月—2016年9月期间于我院就诊的128例失眠患者为研究对象，入选患者依据随机数字表法分为研究组和对照组，各64例。研究组男32例，女32例；年龄25～66岁，平均(38.92±4.25)岁；病程0.5～8年，平均(4.28±0.94)年；受教育年限7～14年，平均(10.05±3.57)年。对照组男36例，女28例；年龄27～70岁，平均(39.23±4.01)岁；病程0.5～9年，平均(4.40±0.96)年；受教育年限7～14年，平均(10.12±3.64)年。两组患者主要一般资料经比较其差异无统计学意义(P>0.05)，组间可进行对比研究。入选患者及家属均对本研究目的与内容知情同意，且研究得到我院伦理委员会审批许可。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：依据《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》[7]中失眠相关诊断标准及《中医病证诊断疗效标准》[8]中不寐的相关诊断标准确诊为失眠者；年龄25～80岁；患者均有入寐困难、醒后不寐、彻夜难眠等主症，头痛、头晕、心悸、健忘、多梦、烦躁等次症；近期未使用影响疗效判定的药物；临床资料完整，且治疗依从性良好者；对本研究均知情同意者。排除标准：由于严重的躯体功能障碍或精神疾病而引发失眠者；重要器官功能存在异常者；合并精神类疾病或意识障碍而无法完成研究者；合并恶性肿瘤；存在酗酒、药物滥用史者；存在针刺禁忌症或难以耐受针刺治疗者；妊娠或哺乳期妇女等。

1.3 治疗方法

对照组仅给予常规治疗，睡前口服镇静催眠药物艾司唑仑片(广东台城制药股份有限公司，国药准字H44021098)，1 mg/次，4周为1个疗程，连续治疗2个疗程；治疗期间由专业心理医师进行心理辅导，排解患者不良情绪；指导患者保持良好睡眠习惯，保持健康饮食。

研究组在对照组治疗基础上应用针刺、推拿联合疏肝安神汤进行治疗。针刺采用调任通督针法[9]，主穴为百会、神庭、神门、气海、关元，配穴为阳陵泉、足三里、三阴交、太冲；患者取仰卧位并保持头颈中立，平躺在有孔的治疗床上，局部常规消毒后，取洁净的0.35 mm×40 mm毫针，与皮肤成15°角针刺百会、神庭，刺入深度约为16.67～26.66 mm，得气后行高频捻转补法，直至患者主诉胀痛感向四周扩散为止；关元、气海穴直刺深度为33.33～50.00 mm，得气后施以提插捻转补法，患者主诉灼热胀痛或针感扩散至腹下可停止操作；足三里、三阴交直刺深度为16.67～33.33 mm，得气后施以提插补法，患者主诉胀痛或针感向上传导可停止操作；神门直刺深度为16.67～33.33 mm，得气后施以小幅度高频捻转补法，患者主诉灼热痛或针感向上传导可停止操作；阳陵泉、太冲直刺深度为16.67～26.66 mm，得气后施以大幅度高频捻转泻法，患者主诉酸麻、胀痛感可停止操作；每次留针30 min，1次/天，4周为1个疗程。推拿：①头部穴位为印堂、神庭、睛明、攒竹、太阳、角孙、风池、肩井，交替推印堂至神庭30次，分推攒竹至太阳穴30次，按摩百会、角孙、四神聪各30～50次，按太阳穴15次，轻轻拿捏风池10次，五指推拿头顶，至后头部改为三指拿，顺势从上向下拿捏项肌3～5次；双手大鱼际从前额正中线抹向两侧，按揉太阳穴3～5次，最后按拿两侧肩井穴；②腹部穴位为中脘、气海、关元，顺时针方向按揉6 min；③背部穴位为心俞、肝俞、脾俞、胃俞、命门，顺时针方向按揉5 min，之后自下而上捏脊3～4遍，自上而下掌推背部督脉3～4遍，1次/天，4周为1个疗程。口服疏肝安神汤[10]：白芍、茯苓各15 g，柴胡、素馨花、白术、炙甘草、枳实各10 g，煎煮浓缩至300 mL，1剂/天，每日2次温服，4周为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.4 观察指标及评价标准

①采用匹兹堡睡眠质量指数评定量表(PSQI)[11]评估两组治疗前后睡眠状况，该量表主要包括入睡时间、睡眠时间、睡眠药物、睡眠质量、睡眠效率、睡眠障碍以及日间功能7个项目，总分0～21分，分值与睡眠质量呈反比。②采用焦虑自评量表(SAS)[12]、抑郁自评量表(SDS)[13]评估两组治疗前后不良情绪的变化，2个量表分值范围均为0～80分，分值越高表示焦虑与抑郁越严重。③依据《中药新药临床研究指导原则》[14]评估两组治疗前后多梦易醒、头晕目眩、心悸健忘、肢体倦怠等主要中医症状积分，按其严重程度分4个级别，分别计为0、2、4、6分，分值越高表示临床症状越严重。④分别于治疗前后采集两组空腹静脉血3 mL，离心分离血清后，采用ESLSA法检测血清5-HT、DA及脑源性神经营养因子(BDNF)水平。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组治疗前后PSQI评分比较

与治疗前比较，治疗后两组入睡时间、睡眠时间、睡眠质量、睡眠效率、睡眠药物、睡眠障碍、日间功能及PSQI总分均显著下降(P<0.01)，且研究组均显著低于对照组(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1 两组治疗前后PSQI评分比较分)

注：与治疗前比较，**P<0.01。

2.2 两组治疗前后主要中医症状总积分、SAS、SDS评分比较

与治疗前比较，治疗后两组多梦易醒、头晕目眩、心悸健忘、肢体倦怠等主要中医症状总积分、SAS、SDS评分均显著下降(P<0.01)，且研究组显著低于对照组(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 两组治疗前后主要中医症状总积分、SAS、SDS评分比较分)

注：与治疗前比较，**P<0.01。

2.3 两组治疗前后血清5-HT、DA及BDNF水平比较

与治疗前比较，治疗后两组血清中5-HT、BDNF水平显著升高，DA水平显著下降(P<0.01)；且研究组5-HT、BDNF水平显著高于对照组，DA水平显著低于对照组(P<0.05或P<0.01)。见表3。

表3 两组治疗前后血清5-HT、DA及BDNF水平比较

注：与治疗前比较，**P<0.01。

3 讨论

近年来,随着社会生活压力的增加，失眠在全球范围内的发病率逐年升高，长期睡眠不佳可引起机体神经-内分泌-免疫系统紊乱，导致患者产生抑郁、焦虑等不良情绪，因此失眠已逐渐成为一个不容忽视的大众健康问题[15]。目前医学界普遍认为失眠的病理机制与中枢神经递质紊乱有关。

中医将失眠归属于“不寐”的范畴，认为情志失调、饮食不节、运化失司、脏腑相克、久病体虚等是其发病机制。《灵枢·营卫生会》中指出:“壮者其气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑”，卫气不得入于阴、营卫之气衰竭等是失眠的症结所在；《景岳全书》云：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安”，阴阳失和、阳浮越于外而导致失眠；《素问·病能论》篇中有“人有卧而有所不安者，脏有所伤，精有所乏，倚则不安”，由上述论断可知，失眠与肝、脾、肺、肾等脏腑失调及心神失守有关[16-17]。其中肝主动主升，气郁化火，上扰心神，情志亢奋导致失眠，因此较多医家主张从肝入手治疗不寐，遵循疏肝解郁、调和气血与阴阳的治疗法则。针灸辨证论治失眠，以中医经络学说为基础理论依据，刺激穴位的同时施以灵活多变的针法，可达到调和气血、舒筋通络、促进阴阳平衡的效果；众经脉与督脉交会处为百会，刺之可宣通阳气、健脑安神；足太阳、阳明与督脉交会穴为神庭，刺之宁心安神；元气汇聚之穴为气海，刺之尤为补气理气、益肾固精；关元关藏全身元气，刺之起到培肾固本的作用；针灸神门可起到补益心气之效；太冲、足三里、阳陵泉、三阴交为配穴，针之可辅助发挥通经活络、行血祛瘀、升发胃气、燥化脾湿之效；针刺上述穴位后可调理脏腑功能，促进阴阳平衡，补虚泻实，引阳入阴，恢复人体正常睡眠机制[18]。推拿治疗中推印堂至神庭称为开天门，可活气血、调阴阳；分推攒竹至太阳穴为推坎宫，可通经络、活气血、促睡眠；按揉太阳穴良性刺激大脑，调和气血；推拿风池、肩井亦有通调气血之功；推拿腑会中脘可健脾和胃；推拿关元穴可培元固本，加按揉气海穴可共同调整脏腑功能，通调气血；推拿心俞、肝俞、脾俞、胃俞等背俞穴，可调节脏腑、畅通气机、交通心肾、濡养心血、安神宁志[19]。此外，推拿可通过机械性刺激头部穴位，扩张毛细血管，增加患者脑部血流量，血液循环随之加快，局部缺血缺氧状况有所改善，同时通过节律性手法刺激可调节植物神经系统，抑制大脑皮层过度兴奋或异常放电，恢复大脑皮层及相关神经系统平衡[20]。疏肝安神汤方中白芍养血柔肝、敛阴收汗；茯苓健脾补中、养心安神；柴胡疏肝解郁、升举阳气；枳实理气散痞；白术健脾益气、燥湿利水；素馨花清热散结、行气止痛，全方配伍合理，标本兼顾，共奏疏肝解郁、补脑安神、健脾益气之功[21]。本研究结果显示，与治疗前比较，治疗后两组PSQI各项目评分及总分、主要中医症状总积分、SAS、SDS评分均显著下降，且研究组均显著低于对照组，提示针刺、推拿联合疏肝安神汤治疗失眠可有效改善患者睡眠质量，消除或缓解其焦虑、抑郁等不良情绪。

5-HT和DA是参与机体睡眠-觉醒过程的重要中枢神经递质，其中5-HT调节睡眠-觉醒周期，延长非快速眼动睡眠，从而抑制觉醒，增加深度睡眠并缩短入眠期和浅睡期；DA具有维持觉醒和行为兴奋的作用，正常含量下可减少觉醒次数，保证睡眠的完整度[22]。BDNF含量的异常与神经衰弱、失眠等疾病也存在紧密关系。娄冉等[23]以慢性应激抑郁模型大鼠为研究对象，施以百会穴长留针法后大鼠海马及下丘脑区域的5-HT和DA水平呈显著升高趋势，并认为其作用机制可能与针灸调节脑内单胺类递质的过程有关。喻立炜等[24]采用一指禅推拿对对氯苯丙氨酸致失眠大鼠进行干预，结果发现，治疗后大鼠下丘脑内5-HT含量显著增加，NE含量显著减少，从而得出一指禅推拿能可多靶点、多层次、多环节、多途径治疗失眠的结论。研究发现[25]，白芍、柴胡具有较好的镇静、镇痛作用，茯苓中茯苓三萜及茯苓多糖除具有较好的保肝作用外，还可调节免疫功能，枳实的提取物还具有明显的抗焦虑作用，白术双向调节神经系统达到镇静作用，与素馨花共同发挥解郁安眠作用，全方可抑制大脑过度兴奋，并改善大脑功能。本研究结果中，与治疗前比较，治疗后两组血清5-HT、BDNF水平显著升高，DA水平显著下降；且研究组5-HT、BDNF水平显著高于对照组，DA水平显著低于对照组，提示针刺、推拿联合疏肝安神汤治疗失眠可显著升高患者血清中5-HT、BDNF水平、降低DA水平，进而改善患者睡眠结构，提升临床治疗效果。

综上所述，针刺、推拿联合疏肝安神汤治疗失眠的临床效果显著，可通过调节5-HT、BDNF及DA等物质水平，改善患者睡眠质量，并缓解其不良情绪，因此值得临床推广应用。