冠心病患者背部反应点的微循环检测

姜丽华,姜劲峰

(1.江苏省中医药研究院，江苏 南京 210028； 2.南京中医药大学，江苏 南京 210029)

人体脏腑、气血、经络是一个有机的整体。脏腑的病变可以通过体表诊察来探及，表现为体表皮肤或皮下组织的形态或功能感觉的变化[1-2]，如出现硬结、条索、沙粒样改变[3]，或皮肤色泽发生变化，出现皮疹或瘀点[4-6]，或对按压、热等刺激敏感度增高，或自觉瘙痒等。在疾病状态下出现病理反应的体表相关部位称为疾病反应点[7]。这些反应点对疾病的诊断和治疗具有十分重要的意义[8]。

心俞穴是心的背俞穴，临床上发现，冠心病患者在背部最常出现的腧穴反应部位是心俞[9]，在临床治疗中也运用最为广泛[10-11]。在进一步的临床中观察到，并非所有的冠心病患者在心俞穴都会出现病理反应，多数患者在心俞穴之外，甚则其他神经节段处有反应点的存在。已有研究表明，在疾病状态下，某些穴位的痛阈值会下降和/或痛敏范围增大，穴位处于敏化状态[12-13]。

体表微循环值可以反应浅表血流的分布，被认为与经络具有一定的相关性[14]，是腧穴特异性的存在形式之一[15]。为研究病理状态下反应点的形态与分布特点，以及敏化部位局部微循环血流量的改变，笔者进行了此项临床研究,具体如下。

1 材料与方法

1.1 受试对象

本研究对象为诊断明确的单纯冠心病患者，测量时均位于病情稳定期。志愿受试者共44例，其中男性19例，女性25例；年龄最大69岁，最小42岁；病程最短1月，最长14年，平均病程3.24年。所有受试者在受试前均仔细阅读并自愿签署知情同意书。

1.2 病例选择标准

根据美国心脏学会(AHA)/美国心脏病协会(ACC)2006年发布的冠心病指南及中华人民共和国2010年卫生行业标准制定的冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准，对2014年5月—2015年12月江苏省中医院心内科收治的诊断明确的冠心病患者进行反应点探查和测量。受试者需同时满足以下条件：①符合冠心病心绞痛的诊断标准；②年龄35～70岁；③意识清楚，一般状况良好，能积极配合相关检查及治疗。排除标准：①急性心肌梗塞或冠状动脉搭桥史3个月内；②严重心肺功能不全，或合并恶性肿瘤、肝、肾、造血系统严重器质性疾病等；③背部胸椎段有肌肉疼痛、瘢痕、新旧伤口、老茧等皮肤问题不宜测量者；④对碘伏、酒精、胶布等过敏体质者。

1.3 试验仪器与操作

采用瑞典百灵威(PERIMED)激光多普勒仪(PerFlux System 5000)，选用激光多普勒血流检测单元(PF 5010)，连接P407-1型血流探头，用PF105-3双面胶黏贴于测量部位，测量时固定光纤探头线，防止牵拉影响测量结果，时间常数为0.2 s。测量过程中保持安静不动，待指标稳定后每个测量部位记录3 min，记录结果存盘。

1.4 测量点的选取

①反应点：在背部脊正中线至肩胛骨内侧缘，T2～T7椎体水平线之间按照垂直于竖脊肌肌纤维方向以手按循，结合病人的主观体验，找到硬结、条索、沙粒样改变或伴明显压痛之处，做好记号，详细记录各反应点的触诊结果及平对胸椎的位置。分别测量各反应点距离脊正中线的长度，并按照骨度分寸折算成比例(寸)。②经穴定位标准：参照沈雪勇主编《经络腧穴学》[16]，精确定位心俞(BL15)——按照两侧肩胛内侧缘距离为6寸，折算出心俞距脊正中线的长度，在背部做好定位并标记。在准确定位的心俞处按压触诊，结合病人的主观体验，记录触诊结果。③对照点部位：对照点(control site,Con)选取肩胛下角区的平坦区域，注意避开有反应部位。④反应点与经穴重叠时：参照973课题“经穴效应特异性循证评价及生物学基础研究”[17]中关于经穴体表范围测定的研究，本研究中将准确定位的经穴为中心半径5 mm(含)以内的反应点都认定为经穴范围。

1.5 测量步骤

测量均在同一间检查室，每天上午9点至下午16点之间进行。测量前收集受试者的一般信息，包括姓名、性别、年龄、既往史等。受试者进入检查室后安静休息10 min后再开始测量。受试者俯卧于床，充分暴露背部，先通过触诊和问诊，标记出背部的反应点，再测量出两侧肩胛内侧缘的距离，精确定位心俞，记录各反应点和心俞的触诊结果及体表定位。受试者再次休息10 min后，依次测量各点的微循环值。

1.6 统计方法

2 实验结果

2.1 反应点与经穴触诊概述

2.1.1 反应点与经穴的个数统计 各节段水平的反应点个数如图1所示，T5节段出现的反应点最多，其次为相差一个节段的T4和T6水平。T2水平的反应点只出现两个，数据量过少不足以反映该节段反应点的整体水平，故本次研究中对T2水平不予讨论。对每个受试者心俞的触诊记录统计如图2，心俞出现反应现象(active,Act)的个数远大于未出现反应者(Non-active,Non-Act)。

图1 各节段的反应点个数

图2 心俞反应现象统计

2.1.2 反应点与经穴触诊性质描述 出现硬结或条索者为形态改变(morphological changes,Mor)，出现压痛者为压痛阳性(tenderness,Ten)，各节段反应点和有反应现象的心俞按触诊性质统计见图3，由图3可知，每个节段的反应点均有形态改变和/或压痛阳性等改变，且以单独出现者为多。

图3 不同反应性质反应点个数统计

2.1.3 反应点出现的位置 记录所有患者后背各节段反应点与后正中线的距离，按比例折算成骨度分寸。各反应点距离后正中线的距离在0.5～1.5寸之间，即位于华佗夹脊和膀胱经第一侧线之间。见表1。

表1 反应点的平均位置

2.2 微循环分析

2.2.1 各测量点微循环值 记录44例受试者各反应点、心俞及对照点的各项微循环值。T4～T6各节段反应点及心俞与对照点微循环值相比，差异有统计学意义(P<0.01)，T3节段反应点与对照点相比，差异有统计学意义(P<0.05)。各节段反应点与心俞的微循环值相比，均未见明显统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 各测量点微循环值

注：与对照点(Con)比较，▲P<0.01,△P<0.05。

2.2.2 不同归类的反应点与经穴微循环比较 反应点、心俞及对照点微循环统计见图A，按照是否具有反应现象(压痛敏感或形态改变)及是否可归于经穴范围(准确定位的经穴旁开5 mm为经穴范围)统计如图B；反应点与有反应现象的经穴归为一组，见图C。图4～7为整体水平及各节段反应点、心俞及对照点微循环比较。

注：与对照点比较，**P<0.01；*P<0.05；与无反应现象的经穴比较，##P<0.01；#P<0.05。图4 整体水平反应点、心俞及对照点微循环比较

注：与对照点比较，**P<0.01；*P<0.05；与无反应现象的经穴比较，##P<0.01；#P<0.05。图5 T5节段反应点、心俞及对照点微循环比较

注：与对照点比较，**P<0.01；*P<0.05；与无反应现象的经穴比较，##P<0.01；#P<0.05。图6 T4+T6节段反应点、心俞及对照点微循环比较

注：与对照点比较，**P<0.01；*P<0.05；与无反应现象的经穴比较，##P<0.01；#P<0.05。图7 T3+T7节段反应点、心俞及对照点微循环比较

由图4～7可以看出，整体水平反应点中，反应点与心俞的微循环值未见明显差异，但均明显高于对照点(P<0.05)；反应点及有反应的心俞，微循环值明显高于对照点(P<0.01)。T5节段中，反应点与有反应的心俞，微循环明显高于无反应的心俞(P<0.01)和对照点(P<0.05)。其余各节段的结果与整体水平一致。

3 讨论

根据腧穴敏化学说，腧穴的特异性可表现为动态的、个体化的体表反应，其在生理状态时处于“静息态”，在病理状态时处于“敏化态”[18-19]。有学者认为，不管是否属于腧穴，阿是穴在疾病的诊断和治疗上更具有特异性[20-21]。本研究结果表明，在单纯性冠心病患者背部相关部位会出现触诊阳性的反应点，具体可表现为出现硬结、条索样改变或压痛阳性，这与笔者在前臂内侧探测的结果相一致[22]。笔者认为，触诊阳性的反应点是个体化腧穴的表现，这一点可以从早期的腧穴形态考察中得到佐证[23]。

皮肤是人体的最外层屏障，也是人体的神经-免疫-内分泌器官[24]，内脏在发生病变时，通过以神经节段为基础的轴突反射介导，相应区域的体表皮肤不同程度敏化发生神经源性炎症反应[25]，表现为某些区域形态或功能态发生改变。研究发现，冠心病患者的反应点在T3～T7节段水平之间，多在脊柱后正中线与肩胛内侧缘之间，其距离后正中线的距离在0.5～1.5寸之间，处于夹脊穴与背俞穴之间的功能带[26]。出现于T5节段的反应点频数最多，其次为T6和T4节段，考虑与皮区的神经节段支配有关[27]。

冠心病患者背部整体水平反应点中，反应点与心俞的微循环值均明显高于对照点(P<0.05)，反应点与有反应的心俞，微循环值显著高于对照点(P<0.01)，而反应点和心俞之间微循环值未见明显差异，提示反应点和心俞在微循环值的体现中具有一致性，且均可运用于临床冠心病患者的诊察。T5节段中，反应点与有反应的心俞，微循环明显高于无反应的心俞(P<0.01)和对照点(P<0.05)，提示T5节段的反应点较经穴心俞更具有特异性。故此笔者认为，临床中不必拘泥于经穴的定位，有阳性反应的阿是穴更具有临床意义。

4 结论

本研究初步表明，单纯性冠心病患者在背部特定区域内存在触诊可及的阳性反应点，这些反应点处于一个相对的区域，并不完全与经穴重合，并且其微循环具有一定的特殊性，为反应点的结构特异性提供了一定的证据。本研究的不足之处在于，未对反应点与无反应的心俞进行疗效的评断，后期临床将进一步完善。