腹腔镜直肠癌根治术近期疗效分析

陈春，张扬平，郭登方，胡章林，王瑞华

福建医科大学附属闽东医院十四区普外科，福建宁德 355000

直肠癌是消化系统的高发恶性肿瘤，临床病死率较高，早期的切除根治是提高患者生存率的关键。随着腹腔镜技术的迅猛发展，腹腔镜下直肠癌根治术已成为直肠癌的主要术式，但其根治效果是否等同于开腹手术，临床仍存在争议[1]。该研究对2013年3月—2018年3月在该院普外科手术治疗的94例直肠癌患者进一步分析腹腔镜直肠癌根治术近期疗效，现具体汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取在该院普外科手术治疗的94例直肠癌患者随机分为两组。观察组47例，男25例，女22例，年龄 33～76 岁，平均年龄（52.9±11.2）岁；对照组 47 例，男23例，女24例，年龄31～78岁，平均年龄 （53.4±11.7）岁；所有患者均符合直肠癌诊断标准，经肛门指检、CT检查、肠镜、病理活检确诊，肿瘤与肛门距离6～15 cm，平均（9.6±2.3）cm；按 TNM 分期分类，Ⅰ期 15例、Ⅱ期51例、Ⅲ期28例；按病理类型分类，低分化腺癌42例、中高分化腺癌33例、黏液腺癌19例；排除Ⅳ期直肠癌、有手术禁忌证者；比较两组患者的年龄、性别、肿瘤部位、TNM分期及病理类型等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用传统开腹手术治疗，采用全麻，取腹部正中切口，按常规步骤进行手术。观察组采用腹腔镜直肠癌根治术，取头低足高截石位，使用全身麻醉，在脐孔做一切口，建立人工气腹，置入腹腔镜，分别于腹直肌两外侧缘平髂棘水平各做一切口作为操作孔，置入操作器械，沿左侧结肠腹膜用超声刀切开，分离肠系膜下动脉，离断根部，沿胰腺下缘离断肠系膜下静脉，接着逐层锐性分离直肠系膜的脏、壁两层，游离直肠，在直肠远端根据肿瘤部位划定切缘，一般瘤体距离肛门4～8 cm时，切缘定在瘤体远端3 cm左右，若瘤体距离肛门超过8 cm，则切缘定在瘤体远端5 cm左右；通过肛门用无菌蒸馏水清洁远侧肠道，离断切缘肠腔，扩大肿瘤侧髂棘穿刺孔，置入保护套，离段另一端肠管，距离肿瘤8～10 cm，将切除肠段置入保护套中取出，彻底清除肿瘤周围区域的淋巴结，吻合结肠-肛管，放置引流管，结束手术。手术遵循无瘤原则，及全直肠系膜切除 (TME)原则，所有患者均采用全系膜切除术联合侧方淋巴结清扫，并保留盆腔自主神经[2-3]。

1.3 观察指标

统计各手术指标，记录切除肿瘤直径、直肠切除长度、结肠切除长度、距下切缘距离、淋巴结清扫数，评估近期疗效；记录各项手术创伤及恢复指标，包括切口长度、手术时间、术中出血量、术后排气时间、下床活动时间、住院时间；观察有无肠梗阻、吻合口瘘、吻合口出血、切口感染、尿路感染、肺部感染等并发症发生。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件分析数据，计数资料行χ2检验，用[n（%）]表示，计量资料用 t检验，用均数±标准差（）表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者近期疗效比较

观察组切除肿瘤直径（3.1±1.1）cm、直肠切除长度（17.4±1.2）cm、结肠切除长度（10.5±1.0）cm、距下切缘距离（4.4±0.4）cm、淋巴结清扫数（15.8±1.9）个，与对照组的（2.9±1.0）cm、（17.1±1.1）cm、（10.2±1.0）cm、（4.2±0.5）cm、（14.6±2.1）个相比差异无统计学意义（t=0.343， 0.372，0.336， 0.415，0.683，P＞0.05）。

2.2 两组患者各项手术创伤及恢复指标比较

观察组手术时间长于对照组，但切口长度、术中出血量、术后排气时间、下床活动时间、住院时间均少于对照组（P＜0.05），见表 1。

2.3 两组患者并发症发生率比较

观察组47例中，发生肠梗阻0例、吻合口瘘1例、吻合口出血1例、切口感染0例、尿路感染1例、肺部感染1例，并发症发生率为8.51%（4/47），对照组，47例中，发生肠梗阻2例、吻合口瘘3例、吻合口出血3例、切口感染2例、尿路感染1例、肺部感染2例，并发症发生率为 27.66%（13/47）， 差异有统计学意义 （χ2=11.84，P＜0.05）。

3 讨论

我国结直肠癌(colorectal cancer，CRC)的发病率和病死率均保持上升趋势。2011年，结直肠癌的发病率和病死率分别为23.03/10万和11.11/10万。其中，城市地区远高于农村[4]。该病起病隐匿，早期可无明显症状，待到晚期则会发生各器官及组织的广泛转移，具有较高的病死率。早期的手术切除根治是最佳治疗方法，特别是在未发生淋巴结转移前进行手术，能有效提升近期疗效，降低复发及转移率，延长生存周期，减少死亡。

表1 两组患者各项手术创伤及恢复指标比较（）

表1 两组患者各项手术创伤及恢复指标比较（）

?

腹腔镜是近年来临床开展较多的微创术式，有研究认为，腹腔镜下直肠癌根治术对腹腔脏器的干扰较少，术中出血量少，术后疼痛程度较轻，恢复也较快，且腹腔镜视野开阔，能够发现盆腔内微小病灶，提高病灶切除率[5]。但腹腔镜下行该手术与开腹手术相比具有特殊性：应在具备良好的开腹手术技术基础上行该手术，该手术是腹腔镜结直肠癌根治术中难度最大的手术，应循序渐进、从易而难地学习[6]。总结腹腔镜的优势：①其在腹腔封闭环境下操作，大大降低了对腹腔内脏器生理功能的影响，减少了术后感染率；②腹腔镜的放大作用在直肠癌手术中具有其独特优势，有利于寻找解剖层面及保护直肠系膜周围的神经[7]；③手术由超声刀进行操作，切开止血更为方便彻底，能有效减少手术区域的异物，降低术后盆腔粘连发生率[8]。该研究结果显示，观察组切口长度（5.4±1.6）cm、手术时间（164.2±22.3）min、术中出血量（106.8±27.4）mL、术后排气时间（2.8±0.7）d、下床活动时间（4.8±1.2）d、住院时间（10.2±2.4）d 与 对 照 组 的 （15.5±2.3）cm、（136.5±17.4）min、（159.2±33.7）mL、（3.6±1.0）d、（5.9±1.3）d、（13.3±2.8）d相比均差异有统计学意义（P＜0.05）。说明腹腔镜手术在整体操作复杂性上更高，使得手术时间更长，但由于其微创的优点，使得切口长度更小、术中出血量更少，术后的恢复速度也更快。而观察组切除肿瘤直径 （3.1±1.1）cm、直肠切除长度（17.4±1.2）cm、结肠切除长度（10.5±1.0）cm、距下切缘距离（4.4±0.4）cm、淋巴结清扫数（15.8±1.9）个，与对照组的（2.9±1.0）cm、（17.1±1.1）cm、（10.2±1.0）cm、（4.2±0.5）cm、（14.6±2.1）个相比差异无统计学意义（P＞0.05）。说明腹腔镜的整体疗效与开腹手术相当，可获得确切的肿瘤切除效果。观察组肠梗阻、吻合口瘘、吻合口出血、切口感染、尿路感染、肺部感染等并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05）。说明腹腔镜的手术操作更为精细和精确，从而大大降低了并发症的发生率，更有利于患者的术后恢复。

王荣寅等[9]研究显示，腔镜组术中失血量（126.36±34.89）mL、肛门排气时间（2.44±0.64）d、镇痛药物使用例数 12例、术后下床活动时间（4.83±0.94）d、术后住院时间（12.48±1.43）d及并发症发生例数4例等指标与开腹组 （159.15±33.90）mL、（2.82±0.60）d、21 人、（7.32±1.28）d、（14.20±1.21）d、12 例比较， 差异有统计学意义（P＜0.05），但开腹组手术时间（140.17±18.00）min 明显少于腹腔镜组（158.48±18.06）min（P＜0.05）。认为腹腔镜直肠癌手术的优势更为明显，与该研究结果一致。

综上所述，腹腔镜直肠癌根治术近期疗效确切，微创优势明显，并发症发生率低，利于患者术后的早期恢复，值得在临床推广使用。