预防性苯肾上腺素缓慢静脉泵注有效缓解剖腹产妇术中术后恶心呕吐

刘敏，武长学 .福建省仙游县医院麻醉科，福建莆田 3500；.吉林大学中日联谊医院心内科，吉林长春 30033

脊髓麻醉是目前剖腹产最常用的麻醉方法之一。它虽然行之有效，但常并发产妇术中术后低血压，发生率可达80%[1]。研究表明，剖腹产妇脊髓麻醉后低血压是导致术中术后恶心呕吐的主要原因[2]。低血压脑部供血不足，可刺激延髓呕吐中心[2]；低血压供血不足促肠道细胞5-羟色胺（5-HT）释放增加，也可诱发恶心呕吐[3]。术中恶心呕吐影响剖腹产妇的感受，有时甚至需要抢救处理。苯肾上腺素（PE）是一种快速短效的升压药，是目前产妇术中解决低血压常用药物，使用时由麻醉医师静脉小体积快速推注 （Intravenous Bolus injection，BI）。然而PE BI对产妇术中恶心呕吐的疗效相当有限，不能改善产妇的满意度[4]。猜测这些现像可能与BI时，药物短时间提高血压，但并末能有效解低血压间接促使呕吐问题，如肠道血供减少时促进 5-HT的释放。该次设想，预防性缓慢静脉泵注 （Prophylactic intravenous infusion with pump，PIIP）PE，可以防止剖腹产妇血压下降，减少产妇术中恶心呕吐，提高满意度。因此，该文选取2013年3月—2017年8月在该院进行选择性剖腹产的80例产妇，探研PIIP和BI给药对控制剖腹产妇脊髓麻醉后恶心呕吐的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会许可，该次方便选择80例在该院进行选择性剖腹产的产妇。病例年龄在 23～40岁之间，单胎妊娠36周以上。所有病例都同意加入该课题实验并服从课题分组安排。按随机原则，将其平分两组：BI组和PIIP组，其中PIIP组40例，平均年龄（29±3）岁，体重（61.61±2.15）kg；BI组 40 例，平均年龄（29±3）岁，体重（61.27±2.27）kg，两组病例基本情况差异无统计学意义（P＞0.05）。所有产妇平时身体状况良好，无心力衰竭，高血压病史，无肝肾疾病史，无妊娠高血压，先兆子娴和糖尿病。入选产妇身高150 cm以上，术前24 h内末使用止吐药，平时没服用单胺氧化抑制剂或者三环类抗抑郁药；并且排除其他可能有影响数据收集的表现，如精神症状等。

1.2 方法

BI组在术中必要时给予产妇静脉快速推注PE 70 μg（新鲜配制 PE 生理盐水溶液 20 mL，浓度 50 μg/mL）；PIIP组自脊髓麻醉后，立即缓慢静脉泵注 PE 0.75 μg/（Kg·min）（新鲜配制 PE 生理盐水溶液 50 mL，浓度50 μg/mL），按需调节给药速度。PE规格为1 mL，10 mg/mL，国药准字:H31021175。

血压测量：病例术前取平卧位，常规联接监护仪，建立静脉血管通路，留置导尿，安静10 min后，左上臂袖带法测量舒张压，收缩压3次，每次间隔2 min，取各自测量平均值作为血压基准值。麻醉后及术中血压每1 min测血压1次，持续 15 min，之后2.5 min测血压1次直到胎儿娩出；然后每分钟测血压一次，持续10 min；缝合皮肤后，每10 min测血压1次，观察2 h。该文中低血压指收缩压低于90 mmHg，或者低于80%的基准值；高血压指收缩压超过基础值130%。

麻醉与手术：患者侧卧，取L3～L4间隙穿刺，蛛网膜下腔注射0.75% 布比卡因12 mg，芬太尼 15 μg后，硬膜外腔放置放置硬膜外导管，并注入利多卡因3 mL试验剂量后，按需给预0.5%罗湖卡因。10 min后，用针刺皮肤法测量麻醉阻滞平面，控制麻醉平面在T6以下。所有的产妇都使用普芬南施蒂尔切口。PIIP组产妇在麻醉之后，立即按上述分组方案给PE，按需调整速度，控制收缩下降不超出基准值的20%；一旦出现低血压，给药速度随即增加一倍；血压稳定后，给药速度降回原先速度。如果出现高血压，给药速度减半，进而停药，待血压恢复后从半量重新开始泵注。BI组产妇如果出现低血压，按上述分组方案给PE，必要时重复。如果低血压并心率低于50次/min（即低血压心动过缓），则给予阿托品0.5 mg iv。胎儿娩出后，给予产妇子宫肌注射催产素40 U。术后给予静脉止痛泵镇痛，其配方为舒芬太尼 100 μg，布托菲诺 6 mg 溶于250 mL生理盐水，持续流速5mL/h，自控流量/停注时间0.5 mL/15 min泵注。

恶心呕吐评估与处理：产妇术中恶心呕吐如果发生在低血压 （即收缩压下降到90 mmHg，或者下降超过基础值80%）之前或者之后，该文作为低血压诱发的恶心呕吐（HINV）统计，并给予升血压和昂丹司琼 4 mg iv。如果恶心呕吐与低血压无关则给予昂丹司琼 4 mg iv.Prn。

1.3 观察指标

记录手术时间、静脉输液量、出血量、PE总用量。观察血压变化与心动过缓发生率，记录麻醉后及术中记录产妇呕吐次数以及药物止吐的次数。恶心呕吐评估：产妇术中恶心呕吐如果发生在低血压（即收缩压下降到90 mmHg，或者下降超过基础值80%）之前或者之后，该文作为低血压诱发的恶心呕吐（HINV）统计。

1.4 统计方法

用Graphpad 6.07数据统计分析，定量数据用均值±标准偏差）表示，Student t检验，计数资料行 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较

表1归纳了两组产妇一般情况的指标。可以看出，随机分组后，两组产妇的身高，体重，脊髓麻醉高度，手术时间，出血量，输液量没有差别；但PIIP组PE用药总量超过 BI组[（2 017±975）μg vs（364±565）μg，P=0.027 2）]。

2.2 产妇恶心呕吐比较比较

PIIP组19/40例产妇术中感觉恶心，明显低于BI组31例（P=0.005 6）；PIIP组呕吐发生率也明显低于BI组（4例 vs 13例，P=0.013 9）；术中需要止呕镇吐处理的产妇，PIIP组也低于 BI组 （2例 vs 10例，P=0.012 2）。同样，PIIP组低血压恶心呕吐发生率也低于BI组（2例 vs 20例，P＜0.000 1）。术后2 h PIIP组有5例产妇感觉恶心或伴呕吐，此发生率低于BI组的14例（P=0.011 3），见表 2。

表1 产妇一般情况比较表

表2 产妇恶心呕吐比较表

2.3 血流动力学数据比较

PIIP组分娩前后低血压发生率均低于BI组 （分娩前：2例 vs 30 例，P＜0.000 1； 分娩后：1例 vs 12 例，P=0.000 9）。但PIIP组分娩前高血压的发生率高于BI组（17 例 vs 7 例，P=0.014）。 见表 3。

表3 产妇麻醉后血压变化与心动过缓发生率情况比较表

3 讨论

剖腹产过程中，恶心呕吐给许多产妇造成很大的痛苦。导致剖腹产妇术中术后恶心呕吐包括麻醉相关因素，如低血压、迷走张力增高和椎管内与非肠道给予鸦片类药物等[5-6]；非麻醉相关因素，如手术刺激、出血、内脏牵拉痛以及牵拉引起的迷走刺激、促宫缩药物、抗菌素等[7]。控制恶心呕吐是对产妇重要的人文关怀，减少产妇误吸引发的肺损害和切口裂开等伤害。因此，防止剖腹产妇术中过度恶心呕吐有重要的临床意义，临床上也偿试多种治疗方案。恩丹西酮（Ondanstetron）是一种高选择性的5-HT3受体拮抗剂，可以强有力地阻断外周及中枢迷走兴奋引起5-HT3增加导致呕吐，常被用于放化疗过程中直接对症止呕，近年来也被用于剖腹产术后止呕。李新根等[8]报道恩丹西酮可以有效地治疗剖腹产后恶心呕吐，有效率达75%以上，但对术中的恶心呕吐效果目前尚无报道。

前面提到剖腹产术中术后低血压是导致恶心呕吐的主要原因。因此，专注于观察预防性控制低血压对恶心呕吐的发生及疗效。PE，又名新福林，一种常用的快速短效升压药。临床上PE BI被用于纠正剖腹产中低血压。相比间断静脉注射与持继静脉泵注PE对产妇血流动力学的影响，发现腰麻后持续静脉泵注PE，产妇的血压、心率更加稳定，不良反应更少[2，4，9]。 该研究中也发现，PIIP组分娩前后低血压发生率均低于BI组 （P＜0.05），说明PE缓慢静脉泵注可以有效控制血压，保持血压稳定。BI组术中恶心的发生率为77.5%，接近前述李新根的研究报道。与BI组相比，PIIP组有效控制血压并将剖腹产妇恶心呕吐发生率降低到2/40例，明显低于BI组（P＜0.05）。这些现像说明控制低血压能有效缓解剖腹产妇的恶心呕吐。 然而PIIP组有效控制了低血压却导致术中高血压的发生率明显高于BI组。该次认为这与PIIP PE阶梯式增加给药方案有关，因为PIIP组PE用量明显高于BI组，此外与部分患者特别敏感亦有关系。这些特别敏感的患者，略微加快PE泵注速度，血压即快速上升，出现药物性高血压。该文数据显示，虽然在剖腹产后停止PE使用，但PIIP组术后2 h恶心呕吐发生率也显著低于BI组。这个现像可能得益于血压控制稳定后，血中内源性促吐物质减少有关，例如改善肠道循环明显减少肠道产生的5-HT。

该文局限性在于以下几个方面，①入选产妇年龄在于25～40岁之间，因此该文对于这个年龄之外的产妇意义有限，需要更多的验证工作；②PIIP PE的方案采用阶梯式，这个方式导致文中看到PIIP组药物性高血压发生率明显高于BI组；临床运用中，PIIP的给药方案还要更为个性化的调整。

综上所述，在脊髓麻醉下，预防性给予苯肾上腺素缓慢静脉泵注比常规使用的快速静脉小体积注射苯肾上腺素给药可以更有效缓解剖腹产妇术中及术后恶心呕吐的症状。