切割缝合器钉仓及胰腺厚度对胰体尾切除术后胰瘘的影响

陈易平

福建医科大学附属第一医院肝胆胰外科，福建福州 353100

现阶段虽然胰腺手术技术以及术后相关管理不断进步，但胰体尾切除术后胰瘘的发生率仍然处于12%～49.1%较高的水平[1-3]。根据2016年ISGPF的胰瘘评分标准[4]，原2005年ISGPF标准中A级胰瘘定义为生化漏并且属于非术后胰瘘，但是B级及C级则均在术后胰瘘的范畴内，此时就需要临床相关干预来控制胰瘘的发展，胰瘘的发生不但对患者的生活质量造成影响，还会增加住院费用，延长住院时间，并且增加患者发生胰瘘感染的可能性。因此为了改善胰体尾术后预后情况，降低术后胰瘘的发生，确定胰体尾胰瘘的危险因素在临床上是十分必要的[5]。该研究通过对在福建医科大学附属第一医院2011年1月—2016年12月收治的65例患者临床资料应用切割缝合器（GIA）行胰体尾切除术患者的临床资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对福建医科大学附属第一医院应用GIA行胰体尾切除术的患者进行回顾性分析，共纳入65例患者。

回顾性分析了共65例。其中男性22例，女性43例；年龄 16～86 岁，平均年龄为（49.63±16.39）岁；BMI（22.12±2.94）kg/m2；术前白蛋白（42.15±4.8）g/L；纳入患者中共有7例CT显示为胰管扩张；术前根据2010年日本胰腺协会慢性胰腺炎诊断标准[6]诊断慢性胰腺炎5例。65例患者的手术情况，联合脏器切除9例；腹腔镜手术52例；保脾患者34例，另有1例患者既往曾行脾切除术； 手术时间 （174.49±68.40）min； 术中出血（284.31±346.06）mL；有术中输血的患者 6 例；胰腺预切线厚度（15.49±3.33）;GIA钉仓蓝钉 22例 ，白钉43例；有胰腺断端生物胶使用33例；肿物大小 （4.80±3.36）cm；良性肿瘤45例，恶性肿瘤20例。

1.2 观察指标

收集患者的一般情况，术前、术中及术后各项临床指标。其中胰腺预切线厚度的测量方法见图1。术后并发症的严重程度采用Clavien系统进行分级，术后胰瘘的诊断与分级采用2016 ISGPF制定的诊断标准[7]。

图1 根据术前CT图像及术后复查CT图像中闭合钉位置相对比，于左右图中所示两箭头之间于CT层面最厚处测量胰腺预切线的厚度。

1.3 统计方法

采用SPSS 24.0统计学软件对数据进行分析。单因素分析采用单因素Logistic分析，多因素分析采用二元Logistic回归模型，采用逐步进入法，计算P、OR值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

65例患者术后并发症发生率44.6%(29/65)，无住院期间死亡。胰瘘发生率15.4%（10/65，其中B级8例，C级2例）。单因素Logistic分析示断面喷洒生物胶 （P=0.061）、胰腺预切线厚度 （P=0.001）及GIA钉仓 （P=0.015）与胰瘘发生相关。

采用二元Logistic回归模型进行多因素分析，结果显示胰腺预切线厚度（P=0.002，OR=1.854）及GIA钉仓选择蓝钉（P=0.015，OR=42.36）为胰瘘发生的独立危险因素，见表1。

根据上述分析结果，进一步探究胰腺预切线厚度及GIA钉仓对胰瘘发生的影响，胰腺预切线与胰瘘之间的ROC曲线图分析可知，曲线下面积（AUC）为0.869（P=0.001，见图2），胰腺预切线厚度取15.7 mm分界值时，约登指数最大 （0.627），对胰瘘的预测敏感度为90.0%，特异度为72.7%，阳性预测值为37.5%，阴性预测值为97.6%。胰腺预切线厚度＞15.7 mm对比胰腺预切线厚度＜15.7 mm有着更高的胰瘘发生率 （37.5%vs 2.4%，P=0.001，OR=24.00）。 胰腺预切线厚度、GIA 钉仓及胰瘘关系见图3，在胰腺预切线＞15.7 mm中蓝钉对比白钉亦有着更高的胰瘘率 （85.7%vs 17.6%，P=0.002，OR=28.00）。

65位患者及短期预后情况，术后生长抑素使用天数（4.12±1.88）d，术后肠外营养使用天数（5.00±2.20）d，胰周引流管留置天数（9.67±11.66）d，术后发生并发症29例，其中B级胰瘘8例，C级胰瘘2例，肺部感染11例，乳糜漏2例，腹腔脓肿3例，术后并发症Clavien分级(I级 15例，II级 6例，IIIa级 4例，IIIb级 4例)，再次手术患者3例，术后住院天数(13.00±10.48)d，住院费用（RMB）48 903.5±22 695.05）元。

表1 术后胰瘘的二元Logistic分析

图2 胰腺预切线厚度与胰瘘的ROC曲线

图3 胰腺预切线厚度、GIA钉仓及胰瘘关系图

3 讨论

胰体尾厚度一般为15 mm以下，如＞15 mm则可认为增厚，其中16～20 mm是可疑增厚，而＞20 mm则可认定为异常，在该次研究中根据相关多因素分析显示胰瘘发生的独立危险因素主要为胰腺预切线厚度及GIA钉仓选择蓝钉为。行胰腺预切线厚度与胰瘘的ROC曲线图得出分界值为15.7 mm，术前CT如测量胰腺预切线厚度＞15.7 mm可能提示术后胰瘘率增高。相关学者等[7]报道了当胰腺预切线厚度＞13 mm，并且使用了切割缝合器的人群，其发生术后胰瘘风险会增加，但是针对切割缝合器钉仓规格选择并未进行深入的研究。该次研究中在得出胰腺预切线厚度及切割缝合器钉仓选择蓝钉为胰瘘发生的独立危险因素的前提下，比较在胰腺预切线厚度＞15.7 mm下GIA钉仓选择对胰瘘影响，结果表明在相对较厚的胰腺上白钉组的胰瘘率明显低于蓝钉组（17.6%vs 85.7%），这与惯性思维中较厚的胰腺应该用规格更大的蓝钉能减少胰瘘率相悖[8]。研究结果提示白钉较蓝钉可减少胰体尾切除术后胰瘘发生，尤其适用于较厚的胰腺。而对于较薄的胰腺两者并无明显差别。

同时笔者复习了相关文献，最近有学者[9]提出了压缩指数（Compression Index）的概念，指的是切割缝合器（GIA）钉仓的高度与胰腺预切线厚度的比值，并且得出压缩指数为影响胰体尾术后胰瘘的危险因素，更进一步的发现使用绿钉（4.1 mm/2.0 mm）较其他钉仓有着更高的风险。Subhedar PD等[10]的研究也表明使用绿钉（4.1 mm/2.0 mm）为胰体尾术后胰瘘发生独立危险因素。发现钉仓的选择对胰体尾术后胰瘘发生的重要性，结果表明白钉（2.5 mm/1.0 mm）可以明显减少胰腺癌术后胰瘘的发生率。他们无视胰腺的厚度及质地，从过去的绿钉开始渐渐的使用白钉，因为他们认为规格更小的白钉可以完全的关闭主胰管及其分支，而规格较大的绿钉则可能无法完全关闭而导致胰液的漏出。因此综合国外文献及该次研究结果，提倡胰腺手术中使用规格较小白钉可减少临床性胰瘘的发生，尤其对于相对厚的胰腺。

该次研究表明胰腺预切线厚度及GIA钉仓选择蓝钉为胰体尾切除术后胰瘘发生的独立危险因素。GIA钉仓选用白钉可减少DP术后胰瘘发生率，尤其适用于相对较厚的胰腺。