产后腹直肌分离症的研究进展

吴维毅 胡萍 周宇

510075广州市天河区车陂街社区卫生服务中心

本文对近年来国内产后腹直肌分离症的康复治疗概况及方法进行综述，有助于提高相关从业人员对腹直肌分离康复治疗的认知，为进一步规范治疗方案及深入研究铺垫基础。

概 述

腹直肌形态为多组的带状腹肌，位于腹前壁正中线两侧，呈上宽下窄，包裹在腹直肌鞘内，肌肉起点位于趾骨上缘的趾骨联合和趾骨棘处，止于第5～7肋骨和剑突胸剑联合处。

作为腹部核心肌群之一，腹直肌与其他腹部肌肉一起共同保护腹腔脏器及维持正常的腹内压，并协助排便、呼吸、分娩等重要生理功能，对脊柱及盆腔的稳定性与活动度起重要作用。

妇女在妊娠时期子宫持续增大，腹壁皮肤随之发生相应扩张，腹直肌间距增大致部分弹力纤维发生断裂，出现不同程度的分离。腹直肌分离不仅会影响产后身体形态的美观，也可造成盆底脏腑的生理功能障碍，引起盆底肌肉松弛、腰背部疼痛等症状，严重者可形成腹壁疝[1]。

腹直肌分离在产后妇女人群中发生率较高。国内如周碧华等对1 462名产后6～8周的妇女进行的盆底筛查显示[2]，阴道分娩者、≥2次剖宫产者的腹直肌分离发生率分别为60.3%、70.8%和90.8%。国外则有研究报告显示，妊娠后腹直肌分离症发病率为53%[3]。

诊断与测量

一般认为正常人群两侧腹直肌腹白线处距离应＜2 cm，如间距大于此距离并伴随不适症状，可诊断为腹直肌分离症。腹直肌纵向从上到下可分为脐上剑突处、脐围、脐下至趾骨联合三部分。国外既往研究，对测量定位的量化标准主要有2种。Beer的定量分类法中[4]，病理性腹直肌分离的界定值为剑突处＞1.5 cm，脐上3 cm 处＞2.2 cm，脐下2 cm 处＞1.6 cm；Rath的方法增加了测量对象的年龄分类[5]，分为大于或小于45 岁两类，再进行具体的数值界定。

临床上测量方法主要有手测法、尺测法、B 超测法。测量时均要求患者仰卧位，测量时保持卷腹运动姿态，测量人员分别在上中下3 处测量腹直肌边缘腹白线两端距离。手测法以超过两指距离为有临床诊断意义，B 超测法选取浅表探头、仪器设置为肌骨条件。

治疗概况

生产分娩对妇女的腹部及盆底肌肉、神经、筋膜及松弛的韧带或有不同程度的损伤，部分损伤可自行恢复，一般均无法恢复至产前水平[6]。病理性的腹直肌分离需要干预措施及纠正治疗。

自主训练是目前产后腹直肌分离症者最常用的康复措施，治疗人员依据患者身体功能评估状况予以日常自行锻炼建议，训练模式以腹部及下肢运动配合呼吸为主，此类方法需患者有较高的依从性与配合度。训练的方法标准、结果的量化及随访情况目前较少有临床报告。

临床治疗方法以仪器和(或)手法康复治疗为主。王影等采用PHENIX 神经肌肉电刺激仪对23 例产后腹直肌分离症患者进行单纯的电刺激治疗[7]，治疗频率每周2 次，治疗6 次后患者腹直肌距离由(3.9±0.7)cm减少至(1.6±0.5)cm，前后差距显著，效果明显。杨柳枝等对98 例患者进行RCT研究[8]，常规组实行自主训练康复，对照组使用PHENIX 仪器进行治疗，经过1 个月的治疗，常规组总有效率83.67%，治疗组97.96%。张巍颖等采用仿生物电刺激治疗方法对23例患者治疗10 d(1个疗程，1次/d，30 min/次)[9]，对比自主训练的21 例常规组患者，两者差异具有统计学意义。使用仪器电极贴片粘贴在腹部肌群上进行相应频率的仿生兴奋性电刺激可起到放松及震颤肌肉的效果[10]，使患者被动进行肌肉强化训练，从而达到产后康复的治疗效果。

江苏的李欢在使用电刺激仪上联合腹式呼吸治疗20例腹直肌分离症患者10次后[11]，治疗总有效率95%，优于20例采用单纯腹式呼吸锻炼治疗组60%的总有效率。

电刺激仪治疗基础上辅以传统医学的推拿按摩也是近年临床常见康复方法之一。《医宗金鉴》中云：“按其经络，以通郁闭之气；摩其壅聚，以散瘀结之肿，其患可愈。”产后进行推拿按摩可促进妇女分娩后各器官及盆底功能的恢复，预防产后不良并发症[12]。韦瑞敏等将80 例盆底综合肌力＞Ⅲ级的腹直肌分离患者分成对照组与观察组，观察组在使用神经肌肉电刺激仪治疗基础上进行按摩点穴治疗，按摩部位取肾区及腹部穴位：天枢、中脘、下脘、神阙、关元、气海、肾俞等，采用了推法、摩法、揉法、按法等传统按摩手法。经过10 d(1 个疗程)治疗后，观察组腹直肌分离的疗效明显高于无治疗干预的对照组，患者产后腰背部疼痛减少程度也明显优于对照组。王志琼等使用普林格尔治疗仪联合手法按摩治疗[13]，治疗部位包括了臀部与腹部，将臀部塑形与腹部塑形结合起来，35例腹直肌分离患者治疗前，脐上平均(5.49±1.52)cm、脐下(4.2±1.75)cm，经过15 d(5次)治疗后，脐上平均(2.93±0.89)cm、脐下(1.99±0.97)cm，效果显著优于自然恢复的观察组。

完全使用传统针灸推拿康复治疗腹直肌分离症者临床上报告较少。深圳廖柏丹等对2012-2017年就诊的100例患者进行随机分组治疗研究[14]，观察组予针灸电针及手法推拿治疗，对照组给予指导下自主功能锻炼，10 次治疗后前者总有效率94%，明显优于后者的74%。

总结及延伸

随着国家生育政策的调整及生育趋势发展，二胎及多产妇女的数量预计会急剧上升。妇女产后常常会面临盆腔疼痛、压力性尿失禁、阴道松弛、盆腔脏器脱垂及产后性功能障碍等各种问题[15]。及早对腹直肌分离症者给予治疗，不仅有助于产后妇女的整体美观，也不同程度地促进了产后相关组织及肌肉群的康复，提高了产后妇女的生活质量。目前国内对于腹直肌分离的治疗以物理治疗康复为主，常见神经肌肉电刺激仪运用，可联合手法按摩、针灸等其他传统中医手段，在临床治疗上均有较好疗效。而祖国传统医学的应用发掘、不同治疗方法的临床效果比较、治疗方法的规范制定与优选、治疗时间点的切入选择等更多层面的认识与研究尚处于起步阶段，这也提示了产后腹直肌分离症的治疗手段与机理研究有着广阔的发展空间。