全麻后环杓关节脱位延迟发现的案例解析

——冯 华 王天龙 赵 磊 冯雪辛 王 欣

1 事件回顾

患者男性，63岁，于2017年初因“胰头恶性肿瘤”在气管插管全身麻醉下行“胰十二指肠根治性切除术”。患者于术前在病房放置经鼻胃管，入室后言语发音正常，未诉声嘶等不适。全麻诱导后，于Glidescope可视喉镜引导下行气管插管，一次插管成功。术毕患者苏醒，恢复自主呼吸后拔除气管导管。拔管后患者诉声嘶，麻醉主管医生认为是插管后声带损伤导致，未予特殊处理，观察患者生命体征平稳后送返回普外科监护室。术后第1天患者诉声嘶，普外监护室医师及麻醉随访医师均认为是插管后声带损伤导致，未予特殊处理。至术后第18天，患者诉声嘶仍无明显改善，普外监护室医师遂请耳鼻喉科医师会诊。患者于术后第19天行电子鼻咽喉镜检查，结果显示“环杓关节脱位”，建议行“环杓关节脱位复位术”。

术后第21天，患者于气管插管全身麻醉下行“支撑喉镜下杓状软骨脱位闭合复位术”，手术顺利。复位后第1天患者诉声嘶较前有好转，第2天诉声嘶未完全改善。复位后第10天再次行纤维喉镜检查，结果显示“杓状软骨不对称，右侧声带内收不良，声门闭合不全”，诊断“环杓关节脱位术后”，耳鼻喉科医师会诊意见为“必要时再复位，随诊”。次日行电子鼻咽喉镜检查显示“环杓软骨复位术后，右侧杓状软骨活动差”，镜下诊断“已矫正”。患者情况稳定后于复位后第15天出院。

2 调查分析

环杓关节脱位指杓状软骨从环杓关节面脱离，是气管插管的并发症之一，发生率约为0.02%～0.1%[1-2]。环杓关节脱位后杓状软骨不能活动，引起声带运动障碍，患者可表现为声音嘶哑、局部疼痛、吞咽困难甚至呼吸困难[1,3]。气管插管后环杓关节脱位的原因可能包括插管时喉镜、气管导管或管芯等压迫或牵拉杓状软骨，拔管时气管导管套囊未完全放气等[3]。另据报道，在发生插管后环杓关节脱位的患者中，顺利插管者约占30%[1]。除气管插管外，颈部外伤以及留置经鼻胃管、胃镜检查、食道镜检查、喉罩等经咽喉部的各种操作亦可能引起环杓关节脱位[4]。老年、营养不良、体弱、慢性肾功能不全、糖尿病、溃疡性结肠炎、肢端肥大症及长期服用糖皮质激素等，均可能通过各种机制导致环杓关节变性、韧带张力减弱、抵抗外力作用降低而诱发脱位[4]，这些都是发生环杓关节脱位的危险因素。

导致气管插管后声音嘶哑的原因还包括声带麻痹、声带炎、一过性喉肌无力及咽喉损伤等，多数可自行恢复，无需特殊治疗或予吸氧、雾化吸入等对症治疗即可缓解[5]。气管插管后患者长期声嘶可能与未及时发现并处理的环杓关节脱位有关[5]。环杓关节脱位的首选治疗方法为杓状软骨复位术[2-4]，治疗效果与治疗时机密切相关。虽有文献表明，在脱位后21天内明确诊断并行闭合复位术，均可获得满意效果[2]。但是，因关节组织纤维化和强直最早于脱位后48小时即可发生，所以为达到最佳声音恢复质量，最好在24小时～48小时内完成复位[1,4]。如治疗过晚致环杓关节纤维化及声带固定，则治疗效果可能不理想[3]，患者可发生永久性语音及气道保护受损[4]。因此，拔除气管导管后，患者如出现声嘶症状，医务人员应尽早排除环杓关节脱位的可能。医务人员对该疾病的认知以及规范医疗机构对该疾病的诊治流程对提高此类患者的预后至关重要[2]。

本例患者于拔除气管导管后即刻以及术后第1天均诉声嘶，在术后第19天诊断为环杓关节脱位，于第21天行闭合复位术，但声音恢复质量不理想。事件发生之后，麻醉手术科主任组织医疗副主任、医疗组长及相关麻醉医师立即进行了调查分析，同时与相关普外科医师沟通，认为导致该事件发生的因素可能包括以下几点：(1)麻醉医师因素。麻醉医师在置入喉镜片时的上提操作可能使杓状软骨受到过分牵拉，喉镜片置入过深亦可压迫杓状软骨，或者气管导管管芯超过导管尖端压迫杓状软骨等；拔除气管导管时，患者声门可能处于比较活跃的状态，或气管导管套囊未完全放气导致杓状软骨受到牵拉。本例患者在拔管后即诉声嘶，麻醉主管医师未予重视，亦未及时提醒外科医师及术后麻醉随访医师给予关注。(2)患者因素。患者久病体弱，存在发生环杓关节脱位的风险。(3)术后麻醉随访医师因素。术后第一天麻醉随访医师接到患者声嘶主诉后未意识到患者可能发生环杓关节脱位，诊断为无需特殊治疗的声带损伤。接到患者不适主诉后，未告知麻醉主管医师加强随访或与外科医师沟通进行相应处理。(4)外科医师因素。外科医师对环杓关节脱位的认知不足，在发现患者声嘶后未请耳鼻喉科医师会诊；且在术后查房持续发现患者声嘶仍未予以重视；患者术后连续3天声嘶无好转，外科医师未与麻醉科医师沟通是否可能存在麻醉并发症问题。

3 改进措施

麻醉手术科医疗质量核心组针对此事件启动了科内不良事件讨论会，分析事件原因，并在全科进行案例解析，对环杓关节脱位的病因、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗及预后以及可能的预防措施进行全员再培训。内容包括：(1)对麻醉住院医师每年增加两次气管插管操作规范培训；(2)每年在麻醉住院医师的气管插管操作考核中增加与环杓关节脱位相关的问题；(3)规定如全麻拔除气管导管后患者有声音嘶哑，麻醉主管医师应及时提醒外科医师及术后麻醉随访医师加强观察，观察1天无改善应及时请耳鼻喉科医师会诊，以明确诊断；(4)规定麻醉随访医师如术后随访时发现患者有麻醉相关不适主诉，应告知相关麻醉主管医师继续随访或与外科医师沟通进行相应处理。

4 启发和建议

气管插管后环杓关节脱位如不及时治疗，可能引起患者长期声嘶的不良后果，严重者甚至影响患者的呼吸功能。规范的医疗操作、医务人员对相关知识的掌握以及完善的并发症诊治流程，是防止患者发生不良预后的关键因素。对于实施气管插管的医务人员，建议在插管前谈话时应就环杓关节脱位对患者及家属进行宣教，并鼓励他们在拔管后参与对此并发症的诊疗过程，协助医护人员早识别。应加强对患者插管前及拔管后的评估，如患者插管前即存在声嘶，则应积极完善耳鼻喉科会诊以排除插管前即存在环杓关节脱位的可能。通过定期培训提高气管插管操作的规范化水平，最大可能地减少插管操作引起的相关并发症。所有医务人员均应熟知环杓关节脱位的危险因素、诊断及鉴别诊断，提高对该并发症的认识。建议医疗机构应完善气管插管操作培训及授权制度，从制度上减少发生环杓关节脱位的可能；医务部门可定期组织手术科室与麻醉科进行联合病例查房，提高相关医务人员对手术及麻醉并发症的认识，尽可能做到早诊断、早治疗；麻醉科与手术科室应完善手术患者出现麻醉相关不适主诉后的处理流程，明确麻醉主管医师、术后麻醉随访医师、外科医师以及外科护理人员等的相关职责，从制度上确保患者安全。