新一周期医院评审评价的实践与效果分析

——王吉善 陈晓红 王圣友 张艳丽 赵 娜 王 莹 明敏馨

新一周期医院评审评价工作起自2011年，其是以国家卫生健康委员会(原国家卫生部)于2011年4月印发《三级综合医院评审标准(2011年版)》的通知，9月发布的《医院评审暂行办法》[1]，以及11月发布第一个标准与实施细则，即《三级综合医院评审标准》简称《标准》与《三级综合医院评审标准实施细则》简称《细则》为标志开始的，到目前已经历了8个年头[2]。这些年以来，虽然原卫生部经历了机构的更名、合并、内部司局结构调整等改革，但是国家卫生健康委员会始终贯彻国务院发布的《医疗机构管理条例》第41条要求的“国家实行医疗机构评审制度”这个条例，紧紧抓住医院评审评价工作不放松。

首先，是原国家卫生部医管司自成立就组织各省卫生行政部门的主管领导、中国医院协会、各级各类的医院院长与各领域、各专业的专家，共同制定医院评审标准与实施细则[3]；自2008年末至2011年共计3年的时间，制定出10套《标准》与《细则》[4-5]，案例包括：三级综合医院、二级综合医院、肿瘤专科医院、心脏专科医院、儿童专科医院、妇产专科医院、精神专科医院、眼科医院、口腔专科医院、传染专科医院等。《标准》与《细则》发布后许多省市开始了各省的评审评价工作。

随后，2012年5月在原国家卫生计生委医院管理研究所成立了医院评审办公室，由原解放军301医院副院长陈晓红负责，首先对部属部管44家医院，利用《标准》与《细则》开展了评审评价工作。2013年7月，全国部分三级甲等医院质量安全年度评价工作会议在济南召开[6]。这是同年3月份卫生部和国家计生委合并后的第一次大会，有近千人参会。会上时任原国家卫生计生委马晓伟副主任指出，新一周期医院评审评价是在深化医改和公立医院改革的新的历史背景下，以促进医院“三个转变、三个提高”为主题，即在发展方式上从规模扩张型向质量效益型转变，在管理模式上从粗放管理型向精细信息化管理转变，在投资方向上从重硬件建设向扩大分配，提高医务人员收入水平，加强队伍建设转变，努力实现效率、质量、待遇三个提高，实现以重点学科建设和持续改进质量及调动广大医务人员积极性为主线，逐步建立独立于政府的第三方医院评审评价体系，着力解决医院科学、规范发展的问题；现实任务是落实公立医院改革重点任务，配合推进公立医院改革，推动我国医院走向科学、规范发展的道路。会上，山东省卫生厅、中日友好医院、北京大学第三医院、浙江大学医学院附属第一医院、浙江大学医学院附属第二医院就医院评审评价工作进展及医院信息化建设作了经验介绍。与会人员还围绕DRGs应用、国家医疗信息监测系统建设(HQMS)等进行了讨论。

为不断检验《标准》与《细则》的可操作性，决定在原国家卫生计生委医政医管局评价处组织的部属部管医院大型巡查活动中摸索试用，这对《标准》与《细则》在全国的广泛推广起到促进作用。几年来，全国包括西藏自治区在内的许多省市都依据《标准》与《细则》开展了医院等级评审工作，等级评审已经成为医院全面质量管理的有力抓手。某省的医政处长深有感触的说，没有评审过的医院，科学化管理与评审过的医院相差近10年。

特别是评审细则中第七章数据统计评价，受到医院管理者的普遍欢迎，由此也开创了病案首页整体样本、大数据评价的阶段。这种评价方法，从根本上改变了传统的小样本抽样检查的模式，而是把每家医院几万份甚至几十万份病案首页汇集成上千万份样本，采用标杆法进行比较分析。从分析结果中找出有问题的病案，在现场评审时进一步查对问题病案的全部内容，以发现系统管理中的漏洞并帮助医院改进，提高了病案检查的科学性、公正性、客观性，使检查结果更具真实性。

这种病案检查方法避免了第一周期评审前修改病案的弊病，同时规范了病案首页数据的填写质量。病案首页的全部数据评价，不仅改进了病案首页正确录入ICD-10与ICD9-CM3的质量，也改进了病案首页填写的质量。病案首页的空项、逻辑错误、性别错误等117项内容的填写错误显著减少，为国家开展单病种付费打下基础。

在病案首页数据质量改善的前提下，部属部管医院与部分省的大型综合医院还探索开展了DRGs评价。在医院之间、学科之间、每个医师之间进行DRGs分组比较。DRGs分组多少可反映学科收治病种的范围即宽度，DRGs组数越多说明该学科收治的各类疾病越多；技术难度指数(CMI值)比较，反映收治病种的难度，技术难度指数越大说明疾病越复杂。DRGs评价的方法结合手术分级管理等政策规范，改变了医疗工作难以比较评判的局面。通过这个方法为全国开展重点学科评价进行了积极探索，并为全国开展DRGs付费与绩效评价奠定基础。

为了使全国各级各类医院更好地理解、贯彻、准确把握《标准》与《细则》的要求，在原国家卫生计生委员会医政医管局的指导下，医管所医院评审办公室(后更名为医院管理咨询中心)，组织全国专家编纂了系列丛书。如医政医管局张宗久局长主编的《中国医院评审务实》，周军副局长主编的《医院评审法律规范选编》与《医院现场评价》，陈晓红与王吉善主编的《从经验管理走向科学管理》《医院评审评价准备指南》与《现代医院评价中国不能缺席》，王吉善与张振伟主编的《三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明》《三级综合医院评审标准操作指南》以及连续出版三版《患者安全手册》，连续出版四版《单病种质量管理手册》1.0版、2.0版、3.0版、4.0版。由原国家卫生计生委医政医管局评价处与医院评审办公室组织，多次在《中国卫生质量管理》杂志上发表评审有关的文章。每年召开有千余人参加的以评审为主题的全国性学术会议。

为贯彻执行《标准》与《细则》不走样，评审员的作用至关重要。时任原卫生部副部长马晓伟在2012年第三期评审员培训班上对评审工作提出四点要求：一是建立专业化的医院评审员(评价员)制度，评审员要实现四化，即专业化、职业化、现代化(学会使用现代化的管理工具)与国际化；二是继续探索以病人为中心的评审体系；三是逐步构建独立的国际化的第三方评审机构；四是建立评价结果公布制度。同时提出：“现阶段医院评审工作要紧密结合医改要求，不断吸取新经验，形成新思路，探索新方法，引导新方向，要‘穿新鞋，走新路’，逐步与国际先进经验接轨”。马部长的讲话进一步为新一周期的评审工作理清思路，指明了方向。至2018年8月，全国已举办评审员培训班50期，培训评审员5 000余人；评审员培训采取面对面授课与选择一家医院现场带教的方式。这样使大家在标准的理解上、把握上、检查的要点上达到基本同质化的程度。在条款的判定上采用各评审小组统一认识的方法，使评审评价的结果比较客观、公正。特别是在条款判定上对获得A级条款要求，评审小组要集体达成共识；对给于D的条款也要评审小组全体成员达成共识并要说明理由。这种严谨求实的评价方法有效地避免了评审员的个人主观偏见，提高了评价结果的客观性、公正性、科学性、权威性。在评审员培训班与受评医院，宣传贯彻社会主义核心价值观，制定评审员与受评医院的行为准则即两个十不准，不搞形式主义，不准迎接送礼，廉洁评审，和谐评审，有效地保障了评审评价工作的持续健康开展。

新一周期《标准》与《细则》的显著特点是，标准中涵盖了不同时期不同阶段国家出台的各种政策，以三级综合医院的《细则》为例，涵盖了383部政策与规范，按照《标准》与《细则》管理医院，对于贯彻落实各项国家政策法律规范起到了促进作用。凡是开展评审评价的省份与地区，接受过评审评价的医院，医院与科室的制度规范进一步健全完善，各个岗位的职责进一步明确。通过落实《细则》，临床、医技、行政、后勤各部门做事有法可依、有据可查；全院各级各类人员的法律意识、规范意识、安全意识、质量意识、服务意识、政治意识都有较大程度的提升。

按照《标准》《细则》的要求，各医院建立了以院长与科主任为首的院科两级质量管理组织，健全了医疗质量委员会、病案质量委员会、医院药事管理委员会、医院感染控制等委员会的组织与职责、制度，定期开展质量活动，有效推动医院安全质量服务的改进，有效推动各项政策规范的落实。2017年7月国务院办公厅发布《建立现代医院管理制度的指导意见》简称《意见》国办发〔2017〕67号提出，健全医疗质量安全管理制度。院长是医院依法执业和医疗质量安全的第一责任人，落实医疗质量安全院、科两级责任制。已开展的医院评审评价工作对贯彻这个《意见》要求打下基础。

新一周期医院评审，重点放在医院的内涵建设，不是强调医院的规模、收入，而是强调以问题为导向，强调安全质量，强调以患者为中心，坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的原则。学习引进根因分析(RCA)系统查找问题与人、机、料、法、环、管全面关注的改进方法,通过评审评价促进医院的全面质量管理的提升。《标准》强调使用科学的方法改进医院管理，采用国际著名的管理专家美国戴明博士PDCA持续改进的方法与理念，从问题入手采用PDCA的方法改进各项工作。通过评审评价的医院继续采用持续改进的理念与方法，举办PDCA改进案例展示，使医院的各项工作得到持续改进，有效防止了评审后各项工作滑坡的现象。

由原国家卫计委医院管理研究所组织PDCA典型案例展示的医院，目前已有11所，来这11所参观的同行近万人。这些医院为全国各级各类医院的科学化、规范化管理树立了样板。8年的实践说明，开展周期性的评审评价工作是全面改进医院各项工作的有力抓手。

2018年9月7日，国家卫生健康委员会医政医管局副局长郭燕红在国家卫健委的例会上指出：十八大以来，在全国诊疗服务量持续增长的情况下，医疗纠纷数量和涉医违法犯罪案件数量实现连续5年“双下降”的良好势头。2013年以来，全国医疗纠纷总量累计下降20.1%；涉医案件累计下降41.1%。2017年全国门诊人次81.8亿，住院人次2.4亿，同诊疗服务量相比，医疗纠纷发生率较低。2018年1-8月份仍保持持续下降的趋势。

2018年5月，国际著名的《柳叶刀》杂志再次发布最新全球医疗质量和可及性排名(简称HAQ排名)[7]。我国HAQ排名从2015年的全球 第60位提高到2016年的第48位，一年间上升了12位，再次取得重大进步，是中等SDI(社会人口学指数)国家中进步最大的国家之一。总体上，我国医疗技术能力和医疗质量水平提升所取得的成绩，得到了国际广泛认可。这些显著进步与全国开展的医院评审评价与质量改进活动有着密切的关系。