马陆地区机构-社区-居家3种养老方式医养融合服务模式的构建与成效分析

陆萍 赵珊珊 金敏洁 戈园园 高波 严海风 顾吉(通讯作者)

201801上海市嘉定区马陆镇社区卫生服务中心全科医疗科1；老年护理病房2；镇村一体化办公室3

《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》(国发〔2013〕35号)指出一种新型养老模式——医养结合。而医养结合是将医疗和养老有机结合，有病治病、无病疗养，强调通过有机整合医疗和养老资源，为老年人提供持续性的照顾服务[1]。上海市新一轮社区综合改革提出，加强衔接整合养老服务体系与社区卫生服务中心平台，将社区卫生服务中心平台作为载体，整合各类医疗卫生与社会资源，对居家、社区与机构养老的老年人群提供必要的基本医疗护理服务，形成“医养结合”的有效模式，实施对老年人群的连续、全程服务[2]。在上海市新一轮社区综合改革中，马陆镇社区卫生服务中心作为第一批试点单位，先行先试，2017年起衔接3种养老服务体系与社区卫生服务中心。马陆镇社区卫生服务中心在上海市嘉定区，始建于1958年，地处嘉定新城(马陆镇)核心区，承担着辖区62.51平方公里16.7万人口的医疗卫生综合性服务，下设1个分中心、11个标准化社区卫生服务站。本文系统阐述马陆镇社区卫生服务中心机构-社区-居家3种养老方式医养融合服务模式，为其他社区卫生中心医养结合服务的推进提供借鉴和参考。

马陆地区养老及医疗资源现状分析

“十二五”期间，针对日益严峻的养老问题，国家提出了“9073”养老格局，即通过家庭养老解决90%老人，享受社区居家养老服务占7%的老人，剩余3%的老人享受机构养老服务[3]。按照这种方式划分，目前马陆镇有以下几种养老模式及机构：①居家养老；②社区养老：目前有马陆、戬浜2个日间照料中心；③养老机构养老：目前有马陆镇福利院、金马福利院、嘉定公寓、双善养老院、怡龄养老院、北管村长者照护中心、戬浜村长者照护中心、包桥村长者照护中心、彭赵村长者照护中心、新联村长者照护中心10家养老机构。马陆镇共有60岁以上常住人口18 511人，机构养老床位供给共有1 249张，321人选择社区养老，还有16 941人选择居家养老，居家养老率91.5%，社区养老率1.7%，机构养老率6.8%。目前马陆镇辖区内仅有一家社区卫生服务中心即马陆镇社区卫生服务中心。社区养老及机构养老资源具体分布，见表1。

马陆地区机构-社区-居家医养融合服务模式具体做法

2017年2-5月，课题组分4个层次对医养结合服务需求侧及供给侧进行了调查，需求侧包含了老人4 312名、老年人照料者661名、养老机构主要负责人12名，供给侧主要是马陆镇社区卫生服务中心参与医养结合工作的医生、护士、管理人员99名。调查发现马陆地区养老对于医疗服务的需求比较集中，需求侧及供给侧两者对于服务项目的界定比较一致，但养老医疗服务的需求与供给存在严重不平衡。课题组基于调查结果及马陆镇社区卫生服务中心的供给能力，制定了几种医养结合的服务模式。

居家养老医养融合服务模式：91.5%居家养老的老人，按照片区开展医养结合服务，结合家庭医生制服务，按照老人的类型及患病情况提供不同内容及形式的服务。按照疾病分类开展包括糖尿病、高血压、肿瘤、精神疾病、脑卒中、残疾等患者健康管理，按照国家基本公共卫生服务规范提供管理与服务；按照人群性质开展80岁以上老人、百岁老人、千人计划专家、离休干部、失独家庭、退休劳模、阳光助残等特殊人群服务，每个人群都制定了服务内容、服务时间、服务形式等具体标准。在完成这些常规服务内容的同时，开展两项特殊居家服务：①对长期卧床患者提供褥疮干预居家护理服务，为签约的居家脑卒中后遗症且长期卧床患者照料者指导压疮知识等护理要点，有针对性的护理干预患者，为患者有效预防压疮[4]；②对癌症晚期患者进行居家舒缓治疗与护理，为签约的晚期癌症或其他患者提供居家舒缓治疗与护理，改善患者心理状态，同时提高居家临终患者及其家属的生活质量[5]。

社区养老医养融合服务模式：对于1.7%社区养老的老人，安排全科医生及护士，每周上门服务半天，根据老人的需求进行调整，提供医疗咨询、血糖检测、血压测量、高血压等慢病管理、健康教育讲座、中医养生保健等服务。

养老机构医养融合服务模式：马陆地区机构6.8%老人在机构养老，按照上海市卫计委的统一部署，马陆镇社区卫生服务中心与辖区内10家养老机构签订了合作协议，按照承担养老能级的不同，开展不同形式的合作与服务：①金马福利院的站院联合设置模式：金马福利院是社会办的养老机构，在街镇的协调下，在金马福利院底楼设置金马社区卫生服务站，配备家庭医生1名、家庭医生助理1名、中医医师1名、社区护士1名、药师1名，为养老院的老人提供基本医疗及基本公共卫生服务，同时还承担金马片区的公共卫生服务及基本医疗。②马陆镇福利院的共建结对模式：马陆镇镇政府主办的辖区内最大的养老机构是马陆镇福利院，马陆镇社区卫生服务中心与马陆福利院共建结对，配备了家庭医生及护士各1名，按照5个1形式开展结对共建活动，每周家庭病床上门巡诊1次，每周至福利院开展简易门诊1次，每季度开展讲课培训1次(内容包括护工的培训、老人的养生保健指导等)，每年体检1次，每年开展义诊咨询≥1次。③其他养老机构的支持服务模式：按照地区不同，辖区内其他养老机构纳入家庭医生团队的属地管理，家庭医生团队每周至少上门1次，为老人测量血糖、血压，进行健康教育、慢病管理等，对于有需求的老人安排出诊、家庭病床等服务。

马陆地区机构-社区-居家医养融合服务模式初步成效

有效衔接整合养老服务体系与社区卫生服务中心平台：尽管在课题组调查过程中，只有10.1%的医务人员表示自己尚有余力可以提供医养结合服务，但通过加强社区卫生服务站服务能力、加强家庭医生团队的服务能力、与医务人员日常工作相结合、建立不同内容的服务和形式等，马陆镇社区卫生服务中心与辖区内3个层面的养老服务体系均进行了有效对接，并在中心内部设立了老年护理服务中心，统筹管理与协调各个层面的医养结合服务，目前初步能满足老年人的服务需求。

社区卫生服务中心医养结合项目初步界定：上海市社区综合改革，市级层面统一了社区卫生服务的基本项目，共6大类141项，基本明确了社区卫生服务中心的服务提供边界，并且统一了以“一个全科门诊为一个标化工作量”，形成可比对的杠杆与标尺[6]。马陆镇社区卫生服务中心基于社区卫生服务基本项目、需求方的需求及自身的供给能力，编制了医养结合服务项目，在完成基本服务项目的同时，开展了一些特殊服务项目，除了目前开展已有较好成效的长期卧床患者褥疮干预居家护理服务、癌症晚期患者居家舒缓治疗护理，还将拓展造口创口护理、胰岛素笔自我注射指导干预服务等项目。

医养结合服务补偿补贴机制初步建立：目前国家对于医养结合的补偿机制没有统一的标准，李水静等在调查中发现[7]，在向日托所或养老院提供服务时，半数以上社区卫生服务中心提供服务无任何报酬。马陆镇镇政府对社区卫生服务中心提供的医养结合服务进行了补偿，每年给予专项补贴，根据社区卫生服务中心的预算。社区卫生服务中心以基本服务项目标化工作量为蓝本，基于服务时间成本及服务的技术难度，建立了一套社区卫生服务中心内部医养结合提供服务的补贴方案，有效激励了医务人员参与医养结合服务的积极性。

思考与建议

社区卫生服务中心作为政府医养结合的平台，引进各类资源共同参与：社区卫生服务中心目前服务能力有限，但可以作为政府医养结合服务的平台，引进各类资源，包括社会养老机构、保险机构等，让各种资源得到有效开发利用，建立多方合作的模式，将政府、非政府组织、社区和市场等进行合作[8]。因此，引入市场机制，鼓励与引导社会力量加入，促进服务提供主体多元化，通过合理的竞争机制，提高服务供给主体的积极性，不断提高服务水平[9]。

社区卫生服务中心与养老机构并设模式，积极探索实施：2018年，马陆镇社区卫生服务中心戬浜分中心(嘉定区红十字护理院)建成投入使用，总建筑面积12 000 m2，设置老年护理床位158张，这是在马陆镇镇政府的统一规划下，直接建造在马陆福利院旁边的医疗机构，仅一墙之隔，在目前上海市老年护理评估体系框架下，可以共同探索医疗机构与养老机构的并设模式，如养老院与护理院的转出入机制，即按照老人的疾病情况，需要住院的就入住护理院，疾病恢复则转回养老院，提高护理院的床位周转率与利用率，同时解决养老院老人就医困难的困境。

表1 马陆镇社区养老及机构资源分布情况

《国务院办公厅转发卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》(国办发〔2015〕84号)提出[10]，到2017年，要初步建立医养结合的标准规范、管理制度和政策体系；到2020年，要基本建立符合我国国情的医养结合政策法规体系和体制，实现有序共享养老服务资源和医疗卫生，基本形成规模适宜、功能合理、覆盖城乡、综合连续的医养结合服务网络。马陆镇社区卫生服务中心通过医养结合项目试点推进，基于现实，为辖区内不同养老形式的老人提供医疗服务，改善了辖区内“医养分离”问题。