精神整合认知加工疗法：针对道德创伤引起的创伤后应激障碍的新疗法*

Michelle Pearce, Kerry Haynes, Natalia R Rivera, 等,著;黎松生，郑浩睿，谭 坤，编译;常运立，审校

创伤后应激障碍(Posttraumatic Stress Disorder,PTSD)是对异乎寻常的威胁性、灾难性事件的延迟的、持久的反应。PTSD的核心症状有三组，即闯入性再体验症状、回避和麻木类症状、警觉性增高症状。有些患者还会表现出不良的应对行为，如：滥用成瘾物质、攻击性行为、自伤或自杀行为等。研究表明目前PTSD是影响军队服役人员身心健康使其战斗力下降的最严重障碍之一，并且是自杀的一个突发因素。然而，相关数据显示，寻求PTSD治疗的人，只有20%～30%完全康复。究竟是什么造成了如此低的康复率，该如何制定一套更有效的干预措施都值得我们去深入研究。近年来，国外相关学者研究表明道德创伤是军人从PTSD恢复的主要屏障，且与患有PTSD的退伍军人呈正相关。道德创伤(Moral Injury，MI)被定义为：①“实施、未能阻止、目睹或听闻违反根深蒂固的道德信仰的行为”；②“一种深深的犯罪，包括因违反核心道德信念而感到的羞愧、悲伤和懊悔”；③“在高风险情况下，服从拥有合法权威人士的命令而背叛了正义”。道德创伤不仅导致心理症状(如羞愧、内疚、愤怒)，还会导致精神症状(如精神斗争、道德顾虑、意识丧失、自我谴责、难以谅解、失去信念与希望)。在美军一项针对427名老兵的研究中，至少90%的人患有以上道德创伤症状中的其中一种。较生理创伤、心理创伤而言，道德创伤拥有其特殊的创伤源、创伤表现。也因其创伤主要源于道德层面，道德创伤相较于前两者也更为复杂，这种创伤形式更持久、更痛苦，甚至终生相伴。

目前在临床上得到广泛认可的认知加工疗法(Cognitive Processing Therapy,CPT)是一种基于经验而证实的PTSD治疗方法。但考虑到道德创伤包括心理和精神两方面，所以在治疗PTSD时，除了使用CPT进行治疗外，还应通过一些精神资源来解决道德创伤引发的PTSD问题。这样的干预措施才能会更行之有效。但目前还没有明确的利用患者精神资源的基于个体的经验性治疗方法。为了弥补这种差距，Michelle Pearce等人对CPT进行了改进，整合了患者的道德信念、实践、价值观和动机等精神资源，将这种治疗称之为精神整合认知加工疗法(Spiritually Integrated Cognitive Processing Therapy,SICPT)。这种新的方法在有精神信仰或宗教信仰的PTSD患者的道德创伤治疗中得到一定的推广应用。其研究内容概括如下：

1 研究背景

在过去十年中，其他学者已经针对PTSD患者的道德创伤问题制定了若干干预措施，包括针对道德创伤的适应性披露(Adaptive Disclosure，AD)、创伤知情减罪治疗(Trauma Informed Guilt Reduction Therapy，TIGRT)、接受与承诺疗法(Acceptance and Commitment Therapy，ACT)。这些已显示出效果的治疗是PTSD研究的进步；然而，这些道德创伤干预措施，虽然都没有具体指出如何利用精神资源来针对精神困扰，但都是道德创伤的重要构成要素。之前的方法集中在思考错误、功能失调的认知、潜在错误的假设和理由，而并未对道德信念、价值观、创伤后的精神斗争以及它们与PTSD症状的相互联系进行研究。此外，以往治疗PTSD的过程由于并没有解决精神性问题，导致道德创伤并没有得到真正解决，尤其是针对个体的治疗。因此，有必要针对道德创伤进行基于个体的经验性PTSD治疗研究以到达提供证据证明的目的。这一治疗通过利用患者的精神资源更快地解决PTSD。

2 什么是SICPT

SICPT这种新型治疗方法是CPT的改进，而CPT是根据经验证实过的PTSD主要治疗方法之一。CPT使用认知重组和行为练习来帮助个体改变他们对创伤的看法。这些认知上的变化使个体能够更好地处理自己的情绪，将事件置于特定背景之中，并以一种更积极或更适应的方式将个人经历融入生活。与CPT相似，SICPT适用于不同程度的PTSD个体患者，从轻度到严重的症状。

SICPT与CPT有五个主要不同点。首先，SCIPT专门指向道德创伤，将道德创伤作为从PTSD恢复的主要障碍；而CPT针对PTSD。其次，SICPT指向道德创伤是通过认知重组以驳斥对创伤的错误解读，即利用受创者的精神/宗教资源(精神信仰、实践、神圣著作、价值观和动机)驳斥其错误思维模式实现的。第三，鉴于道德创伤并不总是源于错误的解读——准确且真实的自责与内疚可能是故意犯罪或故意不采取行动的结果，此时认知重组将不足以解决道德创伤。为了实现道德修复，SICPT特别引入了慈悲、恩典、意象、忏悔、认罪、宽恕、赎罪、祝福、赔偿和补偿等精神概念，并要求组织相应的仪式活动，以此来解决道德创伤及其破坏性症状(羞耻、内疚、愤怒、士气低落和自我障碍的行为等)。第四，SICPT还鼓励患者在宗教团体获得支持或通过活动参与其中，这有助于康复和重新融入社会。最后，为了解决道德创伤中的精神斗争问题，SICPT除了明确精神资源可以帮助恢复外还在治疗中给予了标准化的处理意见。

在最近的一项多点研究中，美军427名退伍军人中近3/4的表示，宗教在他们的生活中非常重要；80%以上的人表示宗教对他们的精神有影响；超过2/3的人表示，他们肯定并乐于采用精神整合治疗，如SICPT。

3 研究过程及结果

与CPT类似，SICPT在6～12周进行12次会话。每场会话的时长为50～60分钟，并遵循相似的形式。本文以研究一个案例为例子展开：詹姆斯是一位39岁的西班牙裔男子，伊拉克战争退伍军人，经过评估，他在PTSD检查表-DSM-5-军事版(PCL-5)上得了57分，被诊断患有创伤后应激障碍。

会话1：要求患者写一份手记，描述创伤对他们关于上帝、自我、他人和世界的信仰的影响。在第1次会话时，詹姆斯得知道德创伤的概念，不禁热泪盈眶，同意写下困扰着他很久的护送车队的痛苦记忆，并且描述这件事情对他信仰和道德上的影响。

会话2：患者阅读其写下的手记，讨论其内涵，特别是道德创伤对他们的精神信仰和行为的影响。在第2次会话时，詹姆斯宣读了其所描述的事情经过及对其影响。当时，他作为车队指挥官拥有一定的权力，当天有一位来访的贵宾(一位漂亮女性)乘坐他的车辆。一辆民用汽车多次企图通过他的车队。在他的命令下，该车辆被军用车辆阻拦，但平民司机并没有放弃。最后，当该车辆接近詹姆斯的车辆时，他命令他的司机强迫它离开道路。就在车辆坠毁之前，他看到一名男子和一名女子坐在前排，两名小孩在后座。他对这位平民司机的遭遇表示非常痛心，因为他害了他们一家。他描述了这一经历的深远影响，包括对自己、他人和上帝失去信任，以及与他人关系疏远的感觉。关于道德上的苦恼，他写道，“有些行为太糟糕了，是不能原谅的。”

会话3，4：鼓励患者利用他们的精神资源，并定期与支持他们的人接触。培养善意的帮助和同情的精神价值被引入观察道德创伤的视角中，以对抗自责和谴责，解释创伤对一个人精神健康的影响，将精神痛苦归于正常。悲叹作为悲伤和痛苦的外在表现被引入。在第3次会话中，詹姆斯再次热泪盈眶。他说，没有支持他的团队和人，并且他明白，如果教会知道他做了什么，就会拒绝他。最后他选择了他的叔叔作为他的支持者。在第4次会话中，他记录了自我悲叹，倾诉这件事情给他带来的巨大精神痛苦。

会话5：讨论已明确的精神痛苦，大声朗读并处理患者的哀伤。忏悔/承认精神仪式作为处理因违反道德准则而导致内疚的一种精神工具被引入。第5次会话过程中，詹姆斯开始敞开心扉，诉说为什么这种不愉快的经历让他如此烦恼。他说：“在这一时刻，你必须采取行动，为所有人的安全做正确之事。但内心深处也有一些知道真相的声音，我强迫那辆车驶离马路，驶入立交桥的路堤的原因不是为了确保我们的安全，而是为了炫耀我的特权。什么样的人会这么做？我不是那样长大的。我知道上帝不赞成这样，因为那些平民都死在那辆车里。”

治疗师试图表示理解，但没有给出任何回答。几分钟后，治疗师引入了忏悔/承认的精神仪式，并把它当作一种解决正当罪责的工具。经过讨论，詹姆斯表示他愿意和神职人员交谈。

会话6，7，8：宽恕、弥补(或补偿)作为处理道德创伤的一种精神工具被引入。在第6次会话中，詹姆斯说他还没有见到牧师，但是他在祈祷中已向上帝忏悔了他的行为。他还在为这件事感到内疚和羞愧，他说他想努力原谅自己。在第7次和第8次会话中，经过努力詹姆斯能够原谅自己想要给贵宾留下深刻印象的行为。

会话9，10，11：自我与他人和上帝相关的亲密关系及创伤后生长(Post-Traumatic Growth，PTG:经历挑战和创伤后产生的成长和收获)这一主题被引入，患者选择一种在他们的精神世界与上帝或某人建立更亲密关系的方式。且被要求再写一份创伤影响陈述，以反映他们目前的道德痛苦程度，并描述未来他们可能经历或可以想象经历的PTG。在第9次会话中，作为补偿行为，詹姆斯选择在当地的一个为贫困家庭提供衣服和家具的非营利组织做志愿者活动，以这种方式纪念卷入那场车祸而遇难的伊拉克一家。在第10次会话中，他谈到了他对重返教堂的恐惧，也谈到他渴望在他的生活中再次拥有那样的关系。周一早上，他给治疗师发了封电子邮件告诉他，自己参加了星期日上午的礼拜仪式，而且他很高兴人们没有盯着他看，这让他很惊喜。他说，他甚至和一个教区居民进行了一次愉快的谈话，他打算下周日再来。第11次会话，讨论PTG的概念，在会话结束后，他指出，也许他与妻子亲密关系的加深是PTG的开始。

会话12：患者阅读新影响的陈述，并将其与原始影响陈述进行比较。詹姆斯与治疗师讨论变化和成长，特别是讨论与道德创伤、精神健康和PTG有关的变化和成长。在第12次会话上，在詹姆斯大声宣读的第二份影响陈述中，他说，在事故发生当天，他从车队指挥部那里学到了宝贵的一课。他引用了“绝对权力绝对腐败”这句名言，并认为他和人类社会的其他成员一样，容易受到诱惑。他描述了他对这个家庭的悲伤，但是他的负罪感已经化解了。他的PCL评分为31分，与最初的57分相比，症状减轻了，低于作为PTSD诊断标准的临界值35分。詹姆斯还告诉治疗师，他希望能帮助其他像他一样深陷内疚和羞愧的老兵，利用信仰帮助他人寻找治愈策略。

4 结论

在过去的几十年中，人们对PTSD的认识和治疗已经取得了长足的进步。Michelle Pearce等人认为，提高PTSD治疗效果的下一个重要步骤就是解决影响康复的具体障碍，这个具体障碍就是道德创伤。因为道德创伤是由心理和精神症状组成，所以在创伤后应激障碍发生的情况下，治疗道德创伤的最有效方法是针对这两种症状进行治疗。因此，针对道德创伤的精神整合治疗可以解决患者从PTSD全面恢复所面临的障碍，为那些遭受痛苦的人提供帮助。鉴于SICPT是针对西方有着宗教信仰的军队而提出的治疗方法，这种干预更适用于宗教有认同感的人。而中国人民解放军是一支全心全意为人民服务的军队，有着自己的独特信仰力量，即“人民的利益高于一切”“一切听党指挥”。这种革命军人的信仰与宗教信仰有着本质上的区别。后续，我们将从借鉴国外研究着手探究SICPT在我军的应用，并提出了一系列的设想，进一步将我军的信仰力量加入道德创伤的治疗之中，使SICPT在道德创伤的治疗上贴合我军实际情况，从而更有效地为我军提供保障与服务。