伦理原则主义：丘卓斯的回答

James Childress,著；谢文野，孙思涵，白 劼，译；范瑞平，校

(1 University of Virginia，美国; 2 香港城市大学公共政策学系，香港 九龙)

问1： 丘卓斯(James Childress) 教授, 首先请接受我们的衷心祝贺！ 自从1979年的第一版以来，您与T. Beauchamp教授合著的《生命医学伦理原则》获得了很大的学术成就，并对全世界的生命医学伦理学研究产生了广泛影响。在中国，这部著作也是影响最大的两本生命伦理学书籍之一(另一本为恩格尔·哈特(Tris Engelhardt)的《生命伦理学基础》)。我们注意到本书于2013年出了第七版。如果再出新版，你们是否考虑对一些内容作重点修改？尤其是针对你们所提出的尊重自主、不伤害、有利、公正这四条原则，是否会在其内容或性质方面作出修改？

答：事实上Beauchamp和我已经准备了此书的新一版本。在2018年12月底，我们将第八版的成稿发给了牛津大学出版社，预计将于2019年秋季面世，作为此书出版四十周年的纪念版。

因此，我可以说我们准备对一些内容进行修改，实际上我们确实做了修改。所以，针对这条问题以及后续的几条问题，我的回答都会根据新版本的内容而来。后面有些问题是针对我个人对于生命医学伦理学问题的看法，那些回答将超出对《生命医学伦理原则》一书的描述与解释。

在第八版与此前几版的前言中，我们都对生命医学伦理学领域以及其他领域的专家、学者等所给予我们著作的贡献表达了谢意。我们感谢批评者和支持者。在思考与撰写《生命医学伦理原则》的四十多年里，我们通过与众多同仁当面或书面的交流获益良多。

在这几十年中，我同Beauchamp的协作卓有成效，我为此也应向他表示深深的谢意。在这一版以及此前几版中，我们的合作模式如下：一位根据他近期的研究兴趣、研究项目及阅读计划等，负责一个章节或其中某一部分，写出初稿。另一位修改这个章节或其中某一部分，将修改稿发还给初稿作者以供进一步修改，如此循环往复。在一系列追根究底的问题与建议后，直到我们两人全都表示满意，这一部分的撰写才算完成。每一章节都被修改多次，有些时候因为某些具体需要注意的部分或问题，修改多达五六次。

在第八版中读者会发现哪些主要的改变呢？这一版内容从头至尾都有修改，但结构仍与前几版相同。第八版维持了从第一版开始就有的四条基本原则的框架与一些衍生的规则。在全书中我们试图澄清、扩充、加强及收紧我们对于以下各个方面的说明：共同道德(common morality)、具体道德(particular moralities)、道德两难、道德地位(例如，在生命医学伦理学实验中可能利用的人与非人嵌合体的道德地位问题)、伦理学的理论与方法及反思平衡、四条原则同这些说明如何联系起来、 如何通过细化与平衡来应用这四条原则。我们还试图展现这些原则如何应用于不同的实际情况，像在医疗保健及分配稀缺资源等不同实际场景中如何利用代价-成效分析的问题。

第八版第一部分继续阐述我们称为“道德基础”的内容。这一部分作为概述的三章为“道德规范”“道德地位”及“道德美德”。在“道德规范”这一章，我们提供了从尊重自主与不伤害这样广泛且一般的原则到其在具体场景中应用的两种主要方法：细化及平衡(specification and balancing)，包括解决在一些具体场景中由不同原则引发的冲突。更多的有关这两种方法的说明详见下文。

第二部分题为“道德原则”。每一章论述四条基本道德原则(尊重自主原则、不伤害原则、有利原则、公正原则)之一。在最后一章“医患关系”中展示了一些衍生原则或规则，同时探索出现在例如临床研究等不同场景中的义务和利益方面的冲突。

新的“尊重自主原则”一章提供了主要根据尊重自主原则来论证的对于知情同意要求的辩护(justification)，并把这种辩护同知情同意在实践中的一些功能(functions)区分开来。本章还明确了故意隐瞒在临床实践及研究中具有合理性的条件。“不伤害原则”一章更新与强化了我们对于“不予治疗的区分以及规则”的建设性方案，最佳利益标准，以及与此相关的对于患有严重疾病的新生儿或儿童进行治疗或不予治疗的决策时预期生命质量判断所具有的作用。考虑到医助死亡在世界范围内的发展，与其相关的法案与政策得到更密切与广泛的关注，“有利原则”一章深化我们对于在研究中对扩大及持续使用研究性产品的政策分析，以及我们对于使用成本-风险、成本-利益及成本-效益分析的关注及限制的伦理价值的考察。下一章“公正原则”更新与扩展了我们对于一些公正理论的考察，包括我们对于社群主义理论、能力理论及福祉(well-being)理论所作分析的重大修改。 这一章还考虑更新了医疗保健权利与合理的最低医疗保健权利的社会实施问题，还修改了当一个人进行如抽烟喝酒这样的危险行为是否能被视为放弃这项权利的分析， 以及公平机会规则要求如何矫正医疗保健中性别、种族及其他差距。

第二部分的最后一章为“医患关系”，考察了指导这些关系的几条衍生原则及规则，包括诚实、隐私、保密及忠诚。我们扩大了对于诚实与保密的讨论，特别关注到牵涉延迟或逐步告知患者坏消息的各种案例。

第三部分为“理论与方法”。前两章聚焦在“道德理论”，主要讨论此前版本中所讨论过的功利主义理论、康德(义务论)理论、权利论和美德论，特别扩写了最后两个理论的相关内容。最后一章致力于“方法和道德辩护”，这里我们强化了对于自上而下的演绎理论以及自下而上的归纳理论(决疑法，casuistry)的批判，进一步发展了我们所提出的涉及反思平衡的“整合模式”(integrated model)。鉴于你们接下来的一些问题是有关我们对于共同道德与道德变化的看法，我会在后续部分中更多地谈论这些问题。这里我仅需要简单指出本章的结论指向及阐述我们对于全球生命伦理学(global bioethics)的承诺。

值得简要指出，对于《生命医学伦理原则》有两个持续不断的误解。对于我们四条原则的理论框架的一个最普遍、最令人迷惑的误会与最具误导性的批判是，认为该书体现了一种美国式的个人主义，崇拜尊重自主原则，认为其占据主导地位，在原则之间有冲突的情况下这条原则凌驾于其他原则(及美德)之上。这完全是错误的。此书每一版本都论证了所有原则及规则都是且仅是初始(prima facie) 约束，也就是说，只有当其他条件相等时才有约束力。其结果是，每一条原则在特定情境下都可能被其他相竞争的原则所压倒。

此外，我们并没有忽视社会责任与社群目标，它们也并不总是被诸如尊重自主、隐私与保密这些个人权利所超越。在我们书中有很多例子，包括出现公共安全威胁时需要通过限制自由的方式来强制隔离或检疫，对无辜人们的威胁可以通过违反患者保密原则的警告来减低或消除。简而言之，尊重自主原则如同其他初始原则一样永远是作为初始原则而相关的，并不会具有更多或更少的抽象重要性。在有冲突的情境中，我们需要通过细化与平衡来决定怎样做是可以得到辩护的，而不是通过先验的(a priori)原则排序来决定。

第二个具有误导性的批评是说《生命医学伦理原则》忽视或淡化了美德。这个批评令人困惑，因为即使在1979年出版的第一版中，就已有单独一章(那时总共八章)题为“理想、美德与操守”。这一章的内容以某种形式保留在此后的每个版本中，尤其在近几个版本中扩展为“道德品格”这一章，与“道德规范”与“道德地位”这些介绍性与基础性的章节并行，详细阐述了道德美德、道德理想与道德卓越。在第八版中，我们修改了对于区分何为义务、何为超常义务、何为美德的说明。为了反映美德伦理学的复苏及其重要性，在第七版与第八版“道德理论”章节均谈及美德伦理学。第八版在不同的地方都指出了在实际情况中美德与原则如何协作的问题——例如，如何在关怀患者与尊重患者自主的情境下，在告知患者坏消息时注意推迟或逐步向患者告知信息。

问2：你们相信这四条原则是“生命伦理学的一个适宜的出发点”，并“发挥一般的指导功能来形成更加具体的规则”(第七版第12页)。但是，你们不把你们的这一理论称为基础主义的(foundationalist)，而只是“看起来像基础主义的”。相反，你们声称“它避免了被贴上例如基础主义或融贯主义(coherentism)这样的标签”(第七版第408页)。我们理解你们的理论是从假定人类的共同道德及其“中心内容”为出发点的，这可能不是融贯主义的，但我们不确定它为什么不是基础主义的。我们的问题是，你们避免将其称为基础主义，是否与一些人把你们的理论描述为属于中间原则性质(mid-level)的理论有关(即 “中间”原则的，其意思是说，这些原则在不同的伦理理论之中都能成立)？

答：我们没有发现基础主义和融贯主义这些标签对于我们的研究方法有用或有启发性。相反，我们利用了基础主义理论和融贯主义理论中最可辩护和最有帮助的特点。我们使用了罗尔斯(John Rawls)的反思平衡法(method of reflective equilibrium)来吸收深思熟虑的判断(considered judgments)来作为我们的出发点——一些人可能将此称为“基础”；但我们同时努力实现更大的连贯性——有些人可能将此称为“融贯主义”。我们所达到的结论是：通过考察道德判断和道德信念的连贯性而得出的这四条道德原则处于生命医学伦理学的中心。

让我对这个简短的概要来作一个说明：我们从对于一组深思熟虑的判断的反思平衡的过程开始——这组判断，特别是四条原则，不经论证支持就得到我们初始接受为探讨生命医学伦理学的一个框架。尽管接受这些深思熟虑的判断似乎使得我们的方法接近基础主义的道德理论，但我们也通过反思平衡过程给予连贯性一个中心作用，这又似乎使得我们的方法向融贯主义阵营靠拢，而这一阵营通常被认为是反基础主义的。简言之，我们把对于共同道德中的道德规范的深思熟虑的判断作为我们的理论建设的基石(basic building blocks)，然后通过反思平衡的过程来寻求连贯性。因为我们的“基石”，很容易理解为什么有些评论家会将我们的理论视为“基础主义的”。然而，“基础主义”这一标签未能抓住我们的理论所做的所有事情，特别是利用反思平衡来达到连贯性这一方面，而这一方面对于指导行动的道德规范的制定、细化和制衡起到关键性的限制作用。

正如你们的问题所述，将我们的原则表征为“中间”原则似乎是将我们的原则与有些道德理论中的基础原则区分开来的一种方式。中间原则可以被视为处在抽象的道德理论与具体的判断之间，但也可以被视为处在一般性与具体性之间的某个范围，介于最一般的原则与最具体的判断之间的某个地方。无论如何定义，“中间”的标签并不能说明四项原则的性质和功能。相反，四项原则源于共同道德，是我们的方法中生命医学伦理学的出发点。

我们将共同道德定义为“所有承诺道德的人所共有的一系列规范。”虽然我们所识别的作为生命医学伦理的中心的道德规范利用了共同道德，但它们并没有穷尽共同道德。我们的共同道德理论①依赖于普通的、深思熟虑的、前理论的(pre-theoretical)判断以及共同的道德信念作为初始内容；②质疑任何不能与这些初始的、前理论的判断相一致的伦理理论；③认识到许多的初始(prima facie)道德规范，反映出共同道德中具有许多并不相连的道德义务和价值。

我们的理论是多元性的，因为它包含几个非绝对的(初始的)道德规范，而且没有被系统化地安排起来。对于这个包含几个不分等级排列的道德规范的理论，人们自然产生关于如何将这些规范与具体情况联系起来的问题，特别是(但不仅仅是)那些不同的规范发生相互冲突的情况。我们应该警惕对于道德理论的系统性整洁和对于指导具体行动抱有过度的期望。尽管如此，当道德理论无法将抽象规范与具体情境联系起来时(特别是当道德规范之间相互冲突时)，道德理论就无法令人满意。这正是需要细化和平衡发挥作用的地方。

在《生命医学伦理原则》一书中，我们通过更具体的规则、使用细化和约束平衡的过程来减少、消除或解决具体情境下的原则和规则之间的偶发冲突，从而将我们的四条原则扩展应用到具体情境。在回应另一个问题时，我将更多地解说“细化”(specification)。这里我应该提到，平衡关注的是道德规范在具体情况下的权重或强度(weight or strength)，因为作为初始约束的道德规范在具体情况之前并没有预先指定的权重或优先等级排序。我们的“约束”平衡方法通过给论证过程加上辩护性条件来减少对于直觉因素的依赖。这些条件包括：存在良好理由来按照压倒性规范(overriding norm)而不是被违反的规范(infringed norm)来行动; 存在一个实事求是的展望，即用来辩护违反那个道德规范为合理的道德目标是可以实现的; 不存在一个道德上更可取的替代行动; 选择与实现主要目标一致的最低程度的违反；最大限度地减少违反的负面影响; 并对受影响的各方给予公平对待。

问3： 根据我们的理解，恩格尔·哈特在其《生命伦理学基础》中提出的一个主要观点是：不同的伦理传统、文化、理论和意识形态都提供了相互不同的道德基础、实践一些不同的道德内容，无论它们是否想要明确承认或说明这一点，都是如此。从这个观点来看，你们的原则主义(principlism)也无法避免设定了一定的道德基础，而这一基础可能不被其他传统、文化、理论或意识形态所共享。这种理解正确与否？

答：请参考对于第二个问题的回答。

问4：在《生命医学伦理原则》第七版中，一方面，你们声称“作为生命伦理学的出发点，不存在比‘四项原则’那些类型的规范更中心的道德内容”；另一方面，你们承认这四项原则只提供了“共同道德的一些重要规范”(第七版第410页)。如果是这样，为什么要做第一个声称呢？为什么要排除(不包括在你们的四项原则之中的)其他重要规范也可能构成生命伦理探索的一部分中心道德内容的可能性呢？何必要做这个强烈假定呢？

答：我用第八版中的一个相关表述来澄清这一问题：我们的假定之一是，作为生命伦理学的出发点，不存在比我们据以表述的四项原则的那些规范更中心的道德内容。“不更中心”不应该被理解为这一声称：四项原则“为共同道德或生命伦理”提供了唯一的道德内容。因此，“没有更中心的道德内容”这一表述并不意味着除了我们所提供的内容之外，“没有其他中心道德内容”。我们并没有主张，只有我们的四项原则代表(represent)共同道德的概念核心或中心，而其他原则、规则、权利和美德则不能代表。但是，我们确实认为，“其他道德内容”并不比我们所提供的更为中心。总而言之，即使我们能够提供更好的表述，我们也不认为我们的假定乃是如同你们的问题所认为的那样强烈。我们并不排除(超出我们的四项原则之外的)其他重要规范也将构成生命伦理探索的一部分中心内容的可能性。

你们的问题正确地认识到，我们并没有主张在《生命医学伦理原则》中所表述的原则和衍生规则构成并穷尽了共同道德的基本内容。我们宁愿把这些原则、规则、美德及人权表述为托马斯·内格尔(Thomas Nagel)所称的一个义务和价值的互无关联之堆(an unconnected heap)。我们认为，《生命医学伦理原则》中的原则和规则代表了共同道德的一些重要规范的合理表述，我们的四原则框架(至少作为出发点)是良好地适用于生命医学伦理学的。简言之，我们利用共同道德来为生命医学伦理学表述这些原则，但我们也认识到，共同道德包含着比我们试图在这个框架中所掌握的东西更多，无论是一般而言还是就生命医学伦理学而言。

问5： 以文化为基础的生命伦理学探索(即那些基于某些基本文化价值观的探索，例如我们有时在研究中诉诸一些儒家的基本美德和原则)在学术上是合理的吗？例如，我们提出了一套儒家生命伦理学原则，即仁爱(包括普遍之爱与差等之爱)、公义、诚信和和谐原则来探索生命伦理问题。如果假定存在共同道德，我们应该排除这些原则对于共同道德的中心内容作出贡献的可能性吗？

答：这是一个重要问题，值得从几个方面来作出回应。首先，我需要强调在回答问题4时所提出的一个观点。我们对于共同道德中的原则的描述和捍卫，绝不意味着它们穷尽了共同道德的所有重要或中心的东西。我们需要强调，我们的方法并不试图概括共同道德中的所有重要元素或其对生命伦理研究的所有重要意义。丰富而富有启发性的生命伦理论述和实践可能包含的内容远远超出我们所阐述的原则和规则。一方面，生命伦理学家可以表达共同道德中的其他重要规范并表明它们对生命伦理学的重要性，超出四项原则及其衍生规则所能做的贡献；另一方面，许多社会和群体发展了具体的道德。某些这类道德涉及活生生的原则(例如有利beneficence)和美德(例如仁慈 benevolence)，从而丰富了我们所提出的原则和美德，有时甚至超越了我们所提出的原则和美德的所谓最基本的内容。有些具体道德还可能涉及其他的原则、规则和美德。

其次，重要的是要认识到，源于共同道德的生命伦理学的一些相关的和重要的道德内容可以得到不同于我们所使用的语言来表达。但表达的不同不应该模糊它们之间具有重叠的、相似的或者相同的内容。你们的问题中提到仁爱(包括普遍之爱与差等之爱)、公义、诚信、和谐，我认为更充分的交流无疑能将这些原则和美德与《生命医学伦理原则》中所提供的那些原则和美德相协调一致。我来举几个例子，《生命医学伦理原则》强调“真实”(veracity)这一衍生的初始原则或规则，并使用“诚实”(honesty)和“可信”(truthfulness)这类语言来给予解读和解释。进一步的探索可能会在你们所说的“诚信”(sincerity)与我们所谓的“值得信赖”(trustworthiness)和“正直”(integrity)的美德之间建立密切的联系。“普遍之爱和差等之爱”中的许多元素似乎已经出现在我们的诸如“有利(beneficence)原则”和诸如“仁慈(benevolence)美德”等内容之中。进一步仔细研究 “义”这个宽广的规范，也许可以帮助我们确定在《生命医学伦理原则》中提及的那些正义观念和理论是否已经抓住了它的主要内容。“和谐”可能与我们书中的“信任”(trust)、“有利” (beneficence)(特别关注“互惠”)、“社群正义”(communitarian justice)等规范相对应。只有通过更充分的交流，我们才能确定这些概念存在多少含义上的重叠。更重要的观点是，相关规范的重要实质内容可以用不同于《生命医学伦理原则》的话语来表达。

第三，基于基本文化价值(包括儒家原则和美德)的生命伦理探索不仅是“学术上合理的”，而且是非常合适的和有成果的。《生命医学伦理原则》中没有任何东西否认或诋毁反映和建立在各种文化传统上的、我们称之为具体道德的生命伦理学工作。在美国和其他许多国家或地区，一些文化传统(它们常常是、尽管不总是宗教性质的)经常鼓励和引导属于其传统的人们进行生命伦理决策，例如是否应该接受还是拒绝维持生命治疗的决策。它们还经常影响有关生命伦理问题的公共政策的形成，诸如关于人类胚胎干细胞研究的政策，以及关于请求赦免法律上或制度上的要求的政策。后者在美国的例子包括：保健专业人员出于良心而拒绝提供一些合法的医疗手段(比如堕胎或避孕类产品)。其中一些出于良心的拒绝受到法律的承认和保护。在美国的几个州，医生协助死亡，通常称为医助自杀(physician-assisted suicide)已经合法化，但法律认可专业保健人员选择不参与的权利。

问6：关于道德改变(moral change)，你们论证“一项规范可以有新的细化(specifications)、有效例外或者可以被其他规范所压倒(outweighed)”(第七版第411页)。 我们的问题是，这些改变是否适用于所有的各级规范，例如关于具体情况和制度的规范、广义的标准及第一原则或关于道德观念的正式和抽象的条件？如果这些改变可以落在任何具体的规范上，那么你们的理论不就成为融贯主义的理论了吗？举个例子来说，儒家认为亲子乱伦(parent-child incest)是绝对邪恶的，我们真的可以合理地想象对于这个规范进行新的细化或允许有效例外吗？

答：道德改变(moral change)可以通过几种方式发生。这在具体道德中是显而易见的，但它也可以在共同道德这种普遍的道德中出现。在道德变化中，一项从前道德所禁止(或要求)的某种行为现在成为可供选择的，一项从前可供选择的某种行为现在成为道德上禁止(或要求)的，一项现在道德上禁止的某种行为将变成所要求的、或一项现在道德上所要求的某种行为将变成被禁止的。虽然我们的共同普遍道德观念不允许拒斥或根本改变基本规范，但变化可以并且确实发生，其方式是通过这些规范的新的细化，特别是通过改变它们的适用范围(即，这些原则或规则所涵盖的个人或群体的范围)或通过给细化后的规则设立例外情况(例如，通过限定可适用的情况)。我们的四项原则提供了开始反思生命医学伦理的规范框架，但这些广泛的原则必须得到细化以提供更具体的指导。在具体情况下平衡这些规范时，对于相互冲突的规范的相对权重或强度得出不同的结论也可能会导致道德改变的发生。

即使共同道德的基本规范没有改变，但适用这些规范的个人或群体(得到保护以免其受到伤害或不受尊重)的范围也可能并且确实发生了改变。道德规范的适用范围的改变，例如对于尊重自主原则和不伤害原则的适用范围的改变，随着某些群体或个人的公认道德地位的改变可能并且确实发生了，例如，那些以前不被认为属于道德共同体的已被接受为道德共同体的一部分。受共同道德规范保护的个人或群体范围的变化代表了随着时间的推移所发生的最重要的道德变化。女性和少数群体所受待遇的进步往往是由于其道德地位的概念发生变化所引起的。在某种程度上，这也发生在关于在研究中使用非人类动物的政策和实践中。至少，只要某些非人类动物能够经历疼痛，它们就具有一定程度的道德地位，以保护它们不被无理地施加痛苦(《生命医学伦理原则》第3章考察道德地位的理论。)

共同道德与具体道德的原则和规则都具有两个维度：区域或范围；权重或强度。细化主要集中于第一个维度，平衡则主要在第二个维度。细化和(约束)平衡都用于将原则和规则与具体情况中的具体判断联系起来，包括那些涉及原则之间冲突的情况。细化增加内容，例如，可以将“尊重患者的自主性”细化为“当患者变得没有行为能力时通过遵循他们的预先指令来尊重有行为能力的患者的自主性。” 这增加了当自主的患者不再有行为能力时所适用的内容。

因此，细化过程通过生成更具体地指导行为的规则来减少抽象规范的不确定性。当原则在具体情况下发生冲突时，细化主要通过缩小一个或多个原则的范围或领域来避免、减少或者解决它们之间的冲突。举例来说，通过纳入某些例外情况，如在自我防卫中杀人或在战争中杀人的情况，反对杀人这一规则(作为不伤害原则的一个子集)得到进一步的细化。一个更完整的细化出现在罗马天主教的道德神学中，它将反对杀人这一规则细化为“不可直接夺去无辜人类的生命。”平衡与细化不同，它涉及在具体情况下考察处于相互冲突中的原则的相应权重或强度来决定在那种情况下哪一个原则更重或更强。

你们的问题提示，你们怀疑《生命医学伦理原则》可能为某些明确规则(例如禁止亲子乱伦这一规则)的进一步细化、提供例外情况或完全被颠覆打开了大门，而你们认为这样做可能存在很多问题。在考虑这个问题时，我们需要区分原则和规则具有三种不同的权重或强度。它们可以被认为是绝对的；具有初始约束力的；或仅仅是经验性的指南。一般而言，《生命医学伦理原则》中的原则和规则是具有初始约束力的原则和规则。它们具有道德规范性，而不仅仅是指出行动过程但缺乏规范性力量的经验性指南。但很少有原则或规则是绝对的，即在所有条件下都具有约束力，不需要进一步地细化或平衡。

我们在第八版中这样写道：“尽管鲜见，但一些得到细化的规范实际上是绝对的，不需要进一步地细化。例子包括禁止不必要地施加痛苦的残酷行为。‘不许强奸’是一个类似的例子。”类似的观点适用于你们的问题所提出的，即亲子乱伦，特别是对于一个未成年子女而言。反对涉及未成年人的亲子乱伦的道德规则细化了对于此类案件我们在书中所强调的所有四项原则的内容，即尊重自主原则、不伤害原则、有利原则，以及公正原则。并且这一细化产生了用于所有实际目的的构成绝对规则的东西。怀疑论者可能会通过呈现奇妙的世界末日情景来反对这种绝对性——除非亲子乱伦发生，否则就有人类灭绝的危险。但是，出于所有实际的目的，此规则不再受制于允许例外的进一步细化或需要与其他原则和规则进行平衡。很少有规则是无例外的，并以这种方式来说是无条件的或绝对的。大多数的生命伦理论述和实践所涉及的原则和规则都是具有初始约束力的，而不是绝对的原则和规则，因而可以在实现连贯性过程中得到进一步的细化和平衡。

问7：最后，我们希望听到您对于生命伦理学未来的希望和期待。面对戏剧性的技术创新和社会变革所带来的挑战，您认为近些年生命伦理学研究的发展方向是否正确？作为生命伦理学家，您认为我们应该多关注并致力于哪些重要问题？特别是，您认为今天的年轻生命伦理学教师和研究人员应该怎样做才能做得更好？如果您能提供一些例子，那将大有裨益。谢谢！

答：我经常说我并不把自己看作是一位“生命伦理学家”(bioethicist)。首先，我一直对“生命伦理学” (bioethics)一词持保留意见，它是Van Rensselaer Potter在1970年创造的，指称一种可以将伦理学与生物学、生态学与医学相整合的新哲学，但很快就被狭义解释为我们现在所称的生命伦理学的学科。我最初的保留意见是因为担忧混合术语“生命伦理学”可能导致这样的风险：以为这是一个特殊的伦理学领域，有着自己的原则和规则，而非与更广泛的道德原则、规则和推理相关联，也非由它们所衍生出来。我担心贴上这样的标签会导致此领域失去与更广泛构想的伦理学相联结。然而，一般来说，该领域已经避免或至少减轻了这种风险，我本人也使用 “生命伦理学”这一术语作为包含上述附带条件的简略表达。但Tom Beauchamp和我仍然更倾向于使用“生命医学伦理学” (biomedical ethics)这一术语。我们认识到生命医学领域的独特特征，包括研究、医学、医疗保健以及公共卫生，但我们强调我们是从与伦理学的其他领域以及附属领域所共享的一个更大的道德领域，即共同道德领域，来吸取相关的道德原则。此外，尽管主要的伦理理论有不同的出发点和基础，但它们都在很大程度上聚集到了一些原则之上，而这些原则同我们为生命医学伦理学所鉴定的原则十分接近。

我经常说我不是“生命伦理学家”还有另一个原因。我认为我的工作主要是在伦理学和公共政策方面，特别关注生命医学、医疗保健、生命科学、公共卫生等领域所引起的担心和问题。我在生命伦理方面的大部分(但不是全部的)实质性工作属于伦理学和公共政策，这是一个广泛的课题，也包括我在正义战争、和平主义等问题上的工作。

我在1970年发表了一篇文章《当无法让所有人都存活时，该让谁存活？》这篇文章是关于肾透析和肾移植的分配问题，这在当时是伦理学和公共政策的一个主要议题。在此之后，我犹豫过是否要全力投入尚未展开，但正在兴起的生命伦理学领域。我认为它可能是一种短暂的“时尚”，但无论如何，我对于更广泛的伦理学、公共政策以及宗教伦理学感兴趣。因此，我很舒适地徘徊在生命伦理学的边缘。当我更充分地参与这个领域时，主要是通过与Tom Beauchamp合作关注理论和方法，也关注器官移植和家长主义(paternalism)等具体问题。我对生命伦理学领域的持续存在问题的担忧显然是错误的！差不多五十年后，根据许多衡量指标(例如该领域参与者人数、医学和研究机构的生命伦理学课程数量以及生命伦理学方面的强大专业组织等)，该领域依旧欣欣向荣、蓬勃发展。生命伦理学如今已经制度化，以回应对于新的技术和实践的批判性检验的迫切需求。尽管如此，关于该领域对于社会、文化、公共政策以及最密切地涉及实际生命伦理问题的专业人士的整体影响如何，可能仍存在争议。

我发现在生命伦理学方面最有帮助的工作通常来自那些对一项学科或专业有着扎实根基的学者，如哲学、政治理论或神学，他们利用这些学科知识来阐明生命伦理学中的问题。他们很少是被专门作为“生命伦理学家”而被培养成的。当然，他们可能在一个更广泛的学科(discipline)中研究生命伦理学，但他们的基础是他们所主攻学科的那些方法和实践。我相信，一个人若基于其主要学科并从中走向生命伦理学，那将大有裨益。这个主要学科可以是一门规范性学科(如哲学、政治理论或神学)，可以是一门科学学科(如生物学或遗传学)，也可以是一门专业(如医学、护理、公共政策或法律)。因此，我倾向于认为仅有生命伦理学方面的高级训练是不够的，而是应当与其他主要学科或专业的学术准备相结合或作为其补充。这绝非要极度降低生命伦理学作为次级或补充性训练的重要性，但这些训练通常需要伴随着具有适当的临床、实践经验或公共政策方面的研究背景。对于那些出身于规范性学科或专业学科，但相关科学背景有限的生命伦理学家们来说，他们也需要获得相关科学背景的知识才能为该领域作出可靠贡献，这一点同样重要。

生命伦理学必定是多学科交叉性的，以具体学科或专业为基础的生命伦理学家需要意识到其他学科或专业的学者能够对生命伦理学的分析和论述作出不同的贡献，并且同他们进行交流。生命伦理学领域的许多重要贡献来自非专业生命伦理学家，如历史学家、人类学家、社会学家等，他们的研究照亮了处于生命伦理学工作中心的一系列主题，包括流行病学、优生学、医学决策、死亡方式等。

总之，生命伦理学非常丰富，也非常重要，绝不能仅仅留给伦理学家或生命伦理学家。我之所以有此想法，主要是源于我对公共生命伦理学的参与，特别是作为政府或非政府组织建立的若干公共生命伦理学委员会的成员，考察生命伦理学问题，并就公共政策提出建议。例如，我曾出任由前总统克林顿任命的美国国立生命伦理学顾问委员会委员，该委员会的成立旨在考虑涉及人类受试者的遗传学及其他研究中的若干问题，但随后直接致力于研究在委员会任期内发生的两项新的科学和技术突破：随着“多利羊”的诞生而宣告出现的生殖性克隆(reproductive cloning)；人类胚胎干细胞发现之后而来的人类胚胎干细胞研究(human embryonic stem cell research)。

不论这些公共委员会是否旨在直接涉及生命伦理学方面的一系列主题或具有生命伦理维度的主题，对于其分析和慎思的许多重要贡献来自那些并没有受到规范伦理理论或规范生命伦理学训练的学者、专业人士以及普通公众。生命伦理问题的实践智慧，无论是在公共政策、公共卫生还是临床实践方面，都不一定必然与生命伦理学方面的专业训练或专业知识相关。因此，生命伦理学家必须要让公众参与到这种讨论中来，这是很重要的。特别是，我们可以预见科学技术的突破将继续以快速但不可预测的方式发生，这就要求我们及时予以回应。可以肯定的是，伦理学家和生命伦理学家可以贡献伦理学理论、方法以及道德推理的模式和逻辑。但是，如果新一代生命伦理学家想要完成他们所面临的任务，他们的想象力就需要更加丰富，他们的观点需要更加广博，同时他们也需要具有比他们前一代生命伦理学家更多的全球性知识和关切。