“以患者为中心”的医疗照护的发展及国内实践路径

冉 虎

(哈励逊国际和平医院泌尿外科，河北 衡水 053000，569554090@qq.com)

“以患者为中心”的护理模式是一种以人为本、整体照护、全人关爱的护理模式。关注患者个体的身体条件、安全需要、归属需要、自尊需要，并兼顾患者的个人决策、偏好、价值观和目标[1]。强调医患共同决策，充分调动患者的主观能动性，使其配合治疗[2]。多项既往研究已经证实了“以患者为中心”的护理的积极作用，例如：提高患者健康相关生活质量、自我效能、治疗依从性，使医患、护患关系更融洽，患者满意度更高，降低患者危险行为、死亡率等[3]。尽管当前也有一些综述类文章涉及人文护理内容，但本文从历史、发展立足，对其进行简单梳理。重点融合海外发达地区经验，融合国内实际，提出可操作的实践路径。

1 “以患者为中心”的医疗照护模式的背景

1.1 医学模式的转变

1977年，《科学》杂志发表了美国罗彻斯特大学医学院恩格尔(Engel.GL)教授的题目为《需要新的医学模式：对生物医学的挑战》的文章。文章认为生物医学模式具有局限性，需要建立起整合生物、心理、社会适应维度的新的医学模式，这样才能更好地造福于患者，提高人们健康水平[4]。自此医学进入生物-心理-社会医学模式的新时代。而“以患者为中心”的医疗照护模式，正是整合了患者的生理健康、心理状态和社会适应甚至灵性维度，强调将患者看成具有社会属性的人，而非生病的身体，对患者进行多角度的评估、治疗和护理，做到全人关爱。所以以患者为中心的医疗照护模式契合了当前的生物-心理-社会医学模式。

1.2 疾病谱的变化

数十年来，随着抗生素的发明，社会经济的进步和人们生活水平的提高，疾病谱已经由20世纪初的急性和慢性传染病，转变成了以心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病等为主的慢性非传染性疾病[5]。慢性病患者病程更长，疾病不仅对身体造成伤害，更在较长的病程中，始终影响患者的生活质量、心理以及社会交往。此外，慢性病很多是生活方式病，患者需要更专业完善的健康教育。因此，对患者开展综合的、全面的护理代替功能性的单纯的身体护理非常重要，以患者为中心的医疗照护模式对于慢性病患者的诊疗有着深远的积极意义[6]。

2 “以患者为中心”的医疗照护模式的历史和重要发展阶段

2.1 “以患者为中心”的医疗照护模式的提出与初期发展

在美国，提出“以患者为中心的医疗服务”最早出现在1950年。1957年，英国心理学家Balint教授在分析医患关系的基础上提出“以患者为中心”的概念，将其归纳为诊疗过程中了解患者的生活特点和社会环境以及疾病产生的过程，做到整体诊断[7]。1983年，美国佛罗里达州的湖岸地区医疗中心首次把以患者为中心的护理付诸实践[8]。到1988年，美国Picker研究所提出了“以患者为中心医疗服务”的具体定义。提出以患者为中心医疗服务所涵盖到的8个具体领域，包括：就医途径、尊重患者的价值观和偏好、医患沟通和患者健康教育、医疗服务的协调、心理和情绪支持、身体舒适感的支持、家人与朋友的参与、出院和后续治疗转换的准备[9]。以此为开端，护理模式开始从以疾病为中心向以患者为中心转变。在我国，1996年原卫生部提出“以患者为中心”的理念。指出该模式将带来医疗服务革命，医院的改革必须适应“以患者为中心”的模式。倡导医务人员了解、理解患者的需求，尽最大能力为病患服务[10]。自此，该模式在国内进一步完善，医院纷纷响应。

2.2 “以患者为中心”医疗照护模式的发展：华生护理

华生人性照护理论的建立体现了以患者为中心医疗照护模式的进一步发展与成熟。华生(Watson)提出护理应以人文主义价值体系为基础，以关怀为核心，并建立了人性关怀中心和华生关怀科学协会两个专门机构。1985年，华生出版理论专著《护理：人性科学与人性照护》。她提出护理应容涵十个方面：建立人本主义的价值体系；建立信任与希望；培养对自己和他人的敏感性；鼓励并接受患者对积极和消极情绪的表达；在做决策时系统运用科学解决问题的方法；促进人际的教与学互动；提供支持性的生理、心理、社会、文化环境；协助满足人类的需要；建立帮助-信任的护患关系；允许存在主义、现象主义力量的存在[11]。这样，才能实现护理的最高境界，即身体、心理、灵性的和谐。华生人性照护理论将宏观的以患者为中心的医疗模式进行理论建构，并形成一个具体的理论体系和操作指南。华生理论在整个护理界受到广泛认可，推动了以患者为中心的医疗照护模式的发展，在我国也有相关的护理实践[12]。

2.3 “以患者为中心”医疗照护模式的现状

当前，在慢性病时代背景下，在以患者为中心的照护的理念下，各地系统的、体现人文精神的治疗和照护蓬勃发展。在一些发达国家和地区，这种模式不仅是医务人员自觉遵守的理念，而且获得政策支持。例如，澳大利亚新南威尔士州临床优选委员会出台一系列政策推动以患者为中心的医疗照护的发展，并不断研究开拓各种路径[13]。学者和一线医务人员开展了大量的关于以患者为中心的照护的效果评价，评估其在临床及护理中的作用，为进一步完善医疗照护模式提供依据[14]。在所有样本中，老年人的全人照护得到更多的重视[15]。很多医院建立了专门的患者服务机构，致力于践行以患者为中心的理念。如中国香港医院配有患者资源中心；日本医院开设患者图书馆、娱乐室、健身房等；中国台湾很多医院把洗衣机、烘干机、微波炉等提供给家属使用，地下室设有花店、百货店、食品店、快餐店、银行、取款机、电话等，处处为患者及其家属提供方便，商务休闲区提供咖啡、计算机、传真、复印机；美国的医院有患者体验部等。

自20世纪90年代开始，国内一些学者和一线医务人员就普遍认可这一观念，并结合医院情况开始了护理实践及效果评价[16]。当前，该模式发展进一步成熟，方式也更加多样，如在癌症病房，借助互联网技术，开展以患者为中心的癌痛全程管理模式[17]；在门诊分诊和输液室设置健康教育处方等[18]。护理管理者也尝试建立起评价体系，以此完善护理管理[19]。然而，当前的发展仍有局限，更多的护理管理评价仍然重技术轻人文，缺少规范化指南，更完善的人文护理理论与体系和更多元的人文护理路径还需要在日后拓展。

3 国内实践路径和方法探索

综合海外经验以及国内现有的研究，笔者认为，尽管以患者为中心的全人关爱照护模式是大势所趋，但在当前的大环境下，这种模式的普遍推广尚存在一定的难度。护士综合素质、患者自身观念、护士人力资源配置、新的行业标准的制定、现有护理观念等均是影响因素[20]。因此，国内践行以患者为中心的照护模式首先要对该理念的理论层面有所掌握，之后先在护理学科发展较快、医院管理较为规范的医院试点推行，具体路径可从以下几方面开始或延伸。

3.1 理论层面

3.1.1 需要层次理论与以患者为中心的医疗照护。

1943年，心理学家马斯洛发表人类动机论时首次提出人的需要层次，1954年他对这一理论进行了更细致的阐述。他认为人类需求像阶梯一样从低到高按层次分为五种，分别是：生理需求、安全需求、社交需求、尊重需求和自我实现需求[21]。该理论被广泛认可。

患者的需要是以患者为中心的医疗照护的基础与依据。患者的需求包括：躯体(生理)需要：要求护理人员提高护理质量，提升患者舒适度；安全需要：医院营造温馨环境，护士和后勤人员等保持设备正常运转，护理人员有高尚医德，能为患者提供心理安抚；社交需要：护士要注重共情能力的提升，对患者有更多元的了解，进而帮助患者；尊重需要：医护在进行治疗或护理过程中充分尊重患者的隐私权、知情同意权和选择权等，使患者感受到尊重；自我实现需要：在诊疗和护理过程中重视充分调动患者的主观能动性，使其配合治疗。同时做好患者的健康教育，减少医患之间的知识不对称，让患者了解自身疾病。

3.1.2 在临床决策中纳入患者意愿。

以患者为中心的医疗照护体现了医患共同决策(患者辅助决定)的观念。在这种思想下，医生在作临床决策时，不仅仅以自身的临床经验和循证医学的证据，更要将患者及其家属的选择与倾向纳入考虑；不仅仅询问患者躯体方面的不适，更需要了解患者的特点、价值观。围绕这个理论和观念，在此基础上，提供涵盖身体、心理、社会的医疗服务。

3.2 操作层面

在操作层面，可借鉴海外的先进经验，结合国内医院实际，进行创新性探索。具体如下：

3.2.1 成立患者资源中心。

当前很多医院建有志愿者服务部，少数医院有社工部。但是这些部门大多局限于以志愿者和社会为主导的患者探访等活动，缺少与医务人员的深度合作。笔者认为可借鉴香港模式，医院建立专门的患者资源中心。建立患者资源中心可由护理部牵头，社工和医院职能部门日常运营，医生、护士、社工、心理咨询师等携手，中心承担健康教育、社会心理支援、病房探访、个案跟踪、医疗及其他问题咨询等职能，为专科患者提供适应其自身的整体照护，并推动延续性照顾[22]。以白血病患儿为例，患者资源中心可为患儿家属提供健康教育，护士、社工与他们探讨如何和孩子沟通病情，护士告知家属如何照顾患儿日常起居，为家属及患儿提供心理咨询，在圣诞节、儿童节等举办病房探访活动或在患者资源中心举行主题派对等。社工也可以组织为化疗患儿捐赠头发制作假发等活动。一切以患儿和家属为中心，提供多方面的支持。

3.2.2 在护理部下设患者体验部。

在欧美国家，很多医院设有患者体验部，这一点值得国内医院借鉴。例如在美国克利夫兰诊所，从医生到护士到清洁工，所有的员工都必须参加患者的治疗讨论，很多细微却直接影响患者体验的建议，往往就是这些医疗辅助人员和后勤员工提出来的。该部门监测全国最好医院的实践案例，并帮助克利夫兰医学中心及其分院实施推进这些最佳实践。患者调查管理与数据分析部门，收集分析患者反馈，并向医院领导层提交关于患者反馈趋势的报告、提出改进措施。护士是与患者接触最长的医院工作人员，对患者体验了解更深，因此患者体验部应该由护理部牵头，开展患者体验的调查与研究，以完善护理、后勤保障等各个环节，这是人本主义的彰显，患者切实受益。

3.2.3 叙事医学模式介入。

真正做到对患者的深入理解，才能更好地以患者为中心，开展优质照护。叙事医学模式就是理解患者的窗口，叙事医学模式介入，有助于以患者为中心的护理的践行。叙事医学的由美国哥伦比亚大学丽塔·卡伦(Rita Charon)于2001年提出。她认为医者的“叙事能力”是“吸收、解释、回应故事和其他人类困境的能力”，与患者建立情感共同体、发扬医者职业精神、主动自我反思等，都是医务人员叙事能力的彰显。叙事医学则是具备医护人员在医疗过程中的叙事实践[23]。在美国，叙事医学已经成为很多医学院的必修课程，并已经证实了能提高医者的人文执业能力[24]。在叙事中与患者建立情感共同体的重要性已经被诸多研究所证实[25]。国内医院也应重视医务人员共情能力和叙事能力的提升，通过多种方式对其进行培训[26]。建议可从肿瘤科、老年病科等开始，由护理人员主导叙事医学介入临床，倾听并回应患者的叙事，记录患者的人文病历，了解其价值观以及对生死疾苦的认知等，在理解的基础上，为患者提供适合其个人的有温度的医疗照护，做到以人为本，以患者为中心。以儿科为例，责任护士可以与癌症患儿共读一本与疾病生死相关的绘本，以更深入浅出的方式进行心理疏导和生命教育[27]。

3.2.4 将护士的人文执业胜任力纳入绩效考核。

纵观当前对于护理人员的考核，多集中于护理专业知识和技能，以及患者满意度等方面。应将沟通和共情能力、人文关怀实践能力、自我管理能力、法律实践能力、医学伦理知识等纳入护士执业指南，并作为考核指标，形成完善的护士人文执业能力考核体系[28]。例如在儿科，与患儿沟通情况、患儿心理安抚等都应该成为考核指标。这有助于充分调动护士积极性，提升人文胜任力，有能力为患者提供以患者为中心的全方位护理服务。同时，这也完善了护理绩效考核指标的范围，体现了对护理人文的重视，具有一定的创新性。

3.2.5 加强专科护士培训。

医学的专科细化后，人们对护理质量的要求也越来越高，护理专业走向专科化已经成为大势所趋。每类科室的患者具备特有的健康教育模式和心理特征，例如骨科患者需要更多的疼痛管理，而肿瘤患者则需要更强的心理疏导和安抚，儿科护士则需要更强的耐心与爱心[29]。加强专科护士的培训，有助于护士在对待某一类患者时更加“术业有专攻”，能做更专业的健康教育和心理安抚，帮助患者提高社会适应水平，更好地帮助患者全面康复，真正践行了以病人为中心的理念。因此，医院的护士在入院初期轮转、熟悉环境后，要形成稳定的专科护理队伍。通过多种形式，如翻转课堂、品管圈管理、工作坊等，群策群力，使专科护士建立起专业的知识体系，为患者提供全人关怀。