输卵管妊娠伴腹腔出血和低血hCG值27例分析

段学颖 冯志娟 叶大风

北京市海淀医院(北京大学医学部附属第三医院海淀医院)(100080)

90%以上异位妊娠位于输卵管,破裂导致腹腔出血是死亡和致病的主要原因。人绒毛膜促性激素(hCG)测定和彩色多普勒阴式超声(TVS)的广泛应用，使多数输卵管妊娠(TP)在破裂前被诊断，但疾病特征的改变使临床未破裂者增多[1]。目前预示腹腔出血的输卵管妊娠仍较困难，一般认为高水平血hCG值可预示输卵管破裂，但未能明确预示阈值。本文回顾性分析手术治疗血清hCG<1000mIU/ml伴腹腔出血输卵管妊娠临床资料，结合文献复习进行讨论。

1 材料与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2010年1月—2016年12月本院妇科住院异位妊娠临床资料，其中异位妊娠伴腹腔出血低血hCG病例，临床诊断时患者血清hCG<1000mIU/ml、手术探查腹腔出血≥500ml。收集Pubmed数据库收录的相关中英文文献。

1.2 研究方法

复习病历档案，登记临床病理参数，包括户籍、婚姻、流产史、可能高危因素、临床症状、血清hCG值、TVS参数、手术探查、手术方式、病理结果、住院日等。病例确诊以血hCG值阳性，TVS临床诊断:①空子宫；②与卵巢分开的附件区包块，包块回声不均质、妊娠囊、卵黄囊、有或无心搏胚胎；③盆腔或腹腔游离液。手术探查参数包括输卵管包块最大直径、妊娠部位、破裂或流产型、是否见绒毛、腹腔游离液量。手术方式分保留输卵管手术和输卵管切除手术。

1.3 治疗方法

①手术治疗：对腹痛剧烈、血液动力学不稳定输卵管妊娠者采用手术治疗，有开腹或腹腔镜，具体手术方式根据病情、手术医生和患者商量决定。②药物治疗：采用单剂量甲氨蝶呤(MTX)50mg/m2肌内注射，治疗前血液动力学稳定、无剧烈腹痛、血红蛋白正常，TVS检查包块<4cm、盆腔积液<5cm；治疗后4 d、7 d复查血hCG，若hCG下降<15%，单次治疗无效，无MTX毒副反应即重复第二次单剂量，两次单剂量MTX治疗无效、出现腹痛加剧、超声腹腔积液增加、血液动力学不稳定等情况，转手术治疗。

1.4 统计方法

采用中位数及范围值描述分析其病例临床特征、诊断和处理。

2 结果

2.1 一般特征

本院共诊断异位妊娠1144例，其中输卵管妊娠1083例，手术治疗527例；诊断时血hCG<1000mIU/ml并手术，术中发现腹腔出血≥500ml 27例，占输卵管妊娠2.5%(27/1083)，占手术治疗输卵管妊娠5.1%(27/527)。27例年龄29岁(18～43岁),非京籍92.6%(25/27)，未生育63.0%(17/27),首次妊娠44.4%(12/27)，服用紧急避孕药7.4%(2/27)，放置宫内节育器3.7%(1/27)，既往有剖宫产史1.5%(4/27)，有盆腔手术史1.9%(5/27)。

2.2 临床诊断

27例中生命体征稳定25例，TVS报告均为空子宫，以卵巢旁不均质包块为特征，包块最大直径5.2(1.0～11.0)cm，6例包块内见囊性结构；非工作时间就诊生命体征不稳定2例。停经25例(92.6%)，时间45(33～110)d；阴道流血占24例(88.9%)，时间15(1～56)d ；腹痛25例(92.6%)，时间1d(2h～14d)；血hCG值460.2(1.3～947.5)mIU/ml，其中<500 mIU/ml占55.6%(15/27)。血红蛋白(HGB)115(71～137)g/L，血小板(PLT)在正常范围。

2.3 手术情况

腹痛<24h手术9例，腹腔出血<1000ml 4例，7例首选手术治疗；腹痛时间>24h 18例，腹腔出血<1000ml 2例，13例首选手术治疗。血hCG <500 mIU/ml15例中有12例首选手术治疗， >500 mIU/ml 12例中没有腹腔出血发生，有8例首选手术治疗。术前25例行TVS，22例(88%)有盆腔积液，积液4.3(1.0～9.8)cm，21例伴腹腔积液，积液4.5(0.5～8.6)cm，3例无腹腔积液首选药物治疗。生命体征不稳定2例，经腹部穿刺诊断，急诊手术，未做超声。

2.4 治疗情况

20例入院行急诊手术(生命体征不稳定2例,剧烈腹痛18例)。7例为用药MTX治疗后转手术，其中MTX治疗后2～4d转手术3例，其治疗前动态血hCG倍增，手术发现为流产型，腹腔出血量500～600ml；1例初次MTX后11d转手术，其治疗前动态血hCG倍增，手术发现为破裂型，腹腔出血量500ml；3例2次单剂量MTX治疗，治疗后14～24日转手术，手术发现均为流产型，出血量500～1000ml。MTX转手术原因为剧烈腹痛伴血红蛋白(HGB)下降[27(6～60)g/L]，TVS卵巢旁包块增大和盆腔腹腔积液增加。

2.5 手术发现

27例开腹手术8例，腹腔镜手术19例；手术发现包块5.0(0.8～7.0)cm，腹腔出血800(500～3200)ml；妊娠在壶腹部24例，峡部2例，伞部1例；破裂型7例,流产型19例，陈旧性1例；输卵管切除21例、保留输卵管6例。19例接受输血，输血量500(200～1125)ml。病例均行病理检查，有4例未见绒毛或滋养细胞，为输卵管保留手术3例、切除1例，保留输卵管1例术后发生持续性TP，给予单剂量MTX(50mg/m2)肌内注射后血hCG下降。未发生MTX毒副反应和其它手术并发症。术后住院时间5(4～12)d，随访血hCG值至正常。

3 讨论

3.1 伴腹腔出血低血hCG值TP临床特征

TP腹腔出血有多种可能，虽然高血hCG值增加输卵管妊娠破裂风险，但有尿hCG阴性、低血hCG值，因急腹征手术探查后诊断为TP破裂的报道[2]，非手术干预如MTX治疗过程中可发生腹腔出血。本组资料中临床诊断时血hCG值<1000mIU/ml，手术探查发现腹腔出血≥500ml病例，其临床特征：①有腹痛或治疗过程腹痛症状；②TVS呈现卵巢旁无胚胎的不均质包块和有盆腹腔积液；③壶腹部妊娠和非破裂型为多数，也可发生大量腹腔出血，最大3200ml，70.4%病例需要输血；④病理检查可未见绒毛和滋养细胞，其中1例术后持续性TP。提示伴腹腔出血TP可能有复杂的临床情况，可出现在低血hCG值病例，其中部分出现在MTX治疗过程。腹痛是主要症状，多数为非破裂和出血量<1000ml。病理检查可无妊娠证据，原因可能是妊娠物经破裂口或流产输卵管伞随血液进入腹腔，术中由吸引器吸入引瓶或回吸收血液过滤器中。由于存在罕见的原发输卵管妊娠滋养细胞疾病和继发TP在腹腔其它部位异位妊娠可能，因此，提示对这类病例需要将所有回吸收血过滤和吸引瓶中组织送病理检查，并随访血hCG值至正常。

3.2 TP腹腔出血评估和临床处理

超声是判断腹腔积液量的主要方法，经阴道和腹部两种方式指标不同，如应用子宫矢状面中线最高平面定义盆腔积液，>5cm盆腔积液或者在道格拉斯凹外子宫旁和肝肾隐窝积液为有意义腹腔出血，手术探查发现>500ml出血为有意义腹腔出血[3]。有研究以道格拉斯凹为基准，局限此凹无回声为轻度积液，不均质回声为中度积液，凹外部位出现积液回声为重度积液，发现超声腹腔积液量与手术腹腔出血量相关[4]。本组资料以道格拉斯凹积液最大径线判断盆腔积液，以道格拉斯凹外子宫旁、结肠旁沟和肝肾隐窝积液定义腹腔积液，诊断TP时88%病例存在>4cm中位值盆腔和腹腔积液，而3例无腹腔积液病例为MTX治疗病例。文献报道正常非妊娠或妊娠妇女超声下均可存在道格拉斯凹游离液；TP自然史与正常宫内妊娠相似，可表现为活胎、流产和自然消除，活TP破裂机会高，TVS下无胚胎结构TP发生流产或自然消除机率高，但它们均可表现为无特异性的腹痛和腹腔出血[5]。因此，超声发现的TP腹腔积液原因复杂，诊断非破裂TP采用药物治疗病例增多，当治疗过程发生有意义腹腔出血时，需要鉴别MTX治疗后3～4d可能经历的妊娠物剥离引起输卵管蠕动、出血导致的腹痛，属非转手术指征[6]。且即使破裂TP，也可能自然抑制无需手术[7]。本组资料手术探查发现以流产型为常见，药物治疗转手术病例仅1例为破裂。因此，需要改变腹腔出血与破裂单一因素联系概念，对非剧烈腹痛、生命体征稳定、超声诊断腹腔出血的病例处理，需要结合其它临床参数综合考虑。

3.3 TP有意义腹腔出血的预示

复习文献未发现能预示TP有意义腹腔出血的单一因素，可能有预示价值的因素包括：①腹痛，Huchon等发现，伴呕吐腹痛、弥漫性腹痛、持续30分钟以上腹痛和放射性疼痛是输卵管破裂独立危险因素[8]；②以末次月经计算孕龄，文献报道停经>8周或12周孕龄TP破裂风险增加[9-10]；③血hCG值，单次血hCG值预示TP破裂和界定值报道不一致，多数界定hCG值>1500mIU/ml[4，11-12]；④超声，有胎心TP发生破裂风险高，包块<2cm几乎无破裂[13]。腹腔中大量积液与TP破裂有关，但作为预示破裂因素其特异性、敏感性和阳性预示值均较低[6]。本组资料发现，腹痛时间在首选手术组比药物转手术组短、大量出血组比少量出血组短，提示可耐受持续较长时间腹痛并不预示有意义的腹腔出血。本组TP低血hCG值发生大量腹腔出血机率高，大量出血均在首选手术组，可能是由TP本身特征决定。药物转手术组4例在治疗前动态血hCG值倍增，其中1例为破裂病例。推测血hCG值<1000mIU/ml生命动力学稳定TP，检测动态比单次血hCG值更有意义。

需要关注的是，易发生TP破裂或有意义腹腔出血的少见情况:①随着辅助生育技术应用增加，子宫内外同时妊娠发生率增加，漏诊TP导致破裂报道增多[14]；②药物治疗过程发生腹腔出血[15]，曾经腹腔镜输卵管切除术后再妊娠同侧残端TP，或再妊娠位于易破裂峡部和间质部[16]，继发TP腹腔其它部位如网膜妊娠[17]。本组1/4病例发生在药物治疗过程；③血hCG阴性TP破裂腹腔出血[18]，本组1例入院血hCG值近正常值，手术探查为陈旧性TP。

综上所述，伴腹腔积液TP有多种临床情况，本资料报道了一组低血hCG值、手术发现有意义腹腔出血病例，部分发生在药物治疗后，以流产型多见。提示临床，对血液动力学稳定、超声发现腹腔积液的TP，建议需要综合临床多方面参数进行评估，并有必要积累病例进一步探索。