数字骨科技术结合DTR教学法在骨科住院医师规范化培训中的应用

姬文晨，蒋婉婷，李 萌，马 兴，李 嘉，邱裕生

1 西安交通大学第一附属医院骨科， 西安 710061；2 西安市第四医院超声诊断科， 西安 710004

住院医师规范化培训(简称规范化培训)是医学生毕业后教育的重要组成部分，是以发展相关专业能力和临床技能为目标的规范化医学教学[1-2]。通过住院医师规范化培训可以提高医师诊断和治疗疾病的能力，使其具有一定的临床实践经验，为进一步的临床工作打下坚实基础[3-4]。骨科学(orthopaedics)疾病种类繁多，涉及亚专业较多(脊柱、关节、创伤、足踝、手外伤等)，与解剖学及生物力学等关系极为密切，且对空间思维及想象能力等要求较高，对于进行规范化培训的医师来说，要充分理解疾病的发病机制及手术要点有一定的困难，所以采用新式的教学方法显得尤为重要[5-6]。

数字骨科技术是以数字化、可视化形式将骨折部位以三维立体的形式呈现出来，让学生对于疾病的发病机制及手术过程有一个立体的感受，从而提高对骨科疾病的认识[7-9]。此法在临床教学中已经广泛使用，并取得了一定效果，但是在教学过程中我们发现部分学生存在学习兴趣不高，缺乏探索动力等问题，无法充分调动其学习的自主能动性，无法提升其解决问题的能力及建立完善的临床思维，从而影响教学效果。如何解决上述问题及提高教学质量，值得进一步探索。

辩论式教学法(debating teaching round,DTR)选取典型病例，采用辩论赛的形式，充分利用学生好胜心理，提高学习的积极性。这种教学模式既往应用于重症医学教学中收到良好的效果，但尚无在骨科住院医师规范化培训中的应用报道[10-11]。该教学团队将数字骨科技术结合DTR教学法应用于骨科住院医师规范化培训中，取得了良好的教学效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 教学对象及师资水平

将2017年1月至2018年1月期间参加骨科住院医师规范培训的医师共56人，随机分为实验组(数字骨科技术结合DTR教学法组)和对照组(数字骨科技术组)。实验组28人，博士学历9人，硕士学历14人，本科学历5人；对照组28人，博士学历8人，硕士学历15人，本科学历5人。带教教师均为省级和校级规范化培训教师，职称为高年资讲师及以上人员。

1.2 教学方法

实验组采用数字骨科技术结合DTR教学法：所选取典型病例，采用CT三维重建，将扫描数据刻盘导入Mimics 15.0软件，建立患者骨折3D数字模型，骨折碎块用不同颜色标注，使规范化培训医师更加明确粉碎性骨折的移位情况(图1-A，B)；进行虚拟复位，明确和了解复位过程中拼接对合骨块注意事项，为实际操作缩短手术时间奠定基础(图1-C，D)。术前提出具有争议性的关键问题：例如手术方式采用外固定还是内固定？需要采用钢板固定还是髓内钉固定？手术入路是外侧入路还是内侧入路？将学生分为意见不同的2组，让其各自准备资料；2 d后由学生针对各自观点阐述辩论，授课教师在辩论过程不进行评论，只做必要引导，辩论结束后对双方进行点评及讲解。对照组采用相同病例，数字骨科技术模拟术前规划同实验组，整个过程由授课教师讲解手术方式、手术入路及注意事项。

图1 术前模拟手术方案

1.3 教学效果评价

实验组和对照组教学效果评价包括以下几方面：①问卷调查学生对于课程的满意程度，分为非常满意、一般、不满意三种，分别计算百分比；②学生出科考核成绩比较，分为骨科基础理论考核(50分)，骨科病例思维考核(50分)及平均成绩；③问卷调查学生评价教学效果，包括自学能力、学习兴趣、解决问题能力、理解能力、交流表达能力等5个方面，每项10分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 实验组和对照组学生对教学模式满意度比较

向规范化培训学生发放的调查问卷共计56份(每人1份)，回收率100%。对于2种教学方式的满意度比较如表1示：实验组中92.9%的学生对于数字骨科技术结合DTR教学法的模式感到非常满意。尤其DTR教学法所采用的辩论模式，让学生能非常积极地准备典型病例中存在的相关问题，并查找相关的知识资料；而对照组中仅有61.0%的学生对单纯使用数字骨科技术的教学模式感到非常满意，二者差异具有统计学意义(P<0.05)。实验组学生对教学模式满意度一般及不满意率显著低于对照组，二者差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1实验组和对照组学生对教学模式满意度的比较n(%)

组 别n非常满意一般不满意实验组2826(92.9)2(7.1)0(0.0)对照组2817(61.0)6(21.4)5(17.6)χ26.5643.2872.123P值0.0010.0230.012

2.2 实验组和对照组学生出科成绩比较

实验组和对照组规范化培训学生出科考试成绩如表2示：与对照组相比，实验组规范化培训学生在基础理论考试成绩、病例思维考试成绩、平均成绩等方面显著提升，二者差异具有统计学意义(P<0.05)。

组 别n基础理论考试病例思维考试平均成绩实验组28(45.35±2.78)(46.25±1.49)(91.40±2.12)对照组28(38.28±1.72)(40.68±2.12)(78.65±2.28)t值-12.387-3.223-3.693P值 0.007 0.011 0.006

2.3 实验组和对照组学生对教学效果评价比较

实验组和对照组规范化培训学生对教学效果的评价比较如表3所示：与对照组比较，实验组在学习能力、学习兴趣、解决问题能力、理解能力、交流表达能力等方面有明显提高，二者差异具有统计学意义(P<0.05)。

组 别n自学能力学习兴趣解决问题能力理解能力交流表达能力实验组28(8.65±1.21)(8.59±1.17)(9.21±0.47)(8.83±0.91)(9.32±0.35)对照组28(7.23±1.01)(6.98±1.25)(6.94±1.10)(7.07±0.58)(6.52±0.96)t值-3.691-4.152-9.698-5.391-7.251P值 0.010 0.007 0.000 0.002 0.000

3 讨论

骨科规范化培训医师多为本科毕业生、硕士研究生及博士研究生，未系统学习和从事过临床工作，对种类繁多的骨科疾病的病因、发病机制、疾病分型、治疗方案等缺乏系统了解，从而使其在临床工作中困难重重。总体来说，有以下几方面的问题[12-14]：①理论知识缺乏。在校期间学习的骨科知识多为概论，而对于诸如脊柱、关节、创伤、足踝、手外伤等骨科亚专业知识了解甚少，导致遇到具体病例不能及时作出初步诊断，容易延误病情。②临床技能较差。实习期间部分学生专注于考研或者实验，临床实习不够规范，动手机会较少，导致清创缝合、手法复位、石膏固定等骨科基本技能掌握较差，无法独立处理患者。③理论结合实际较差。学生对于骨科知识的了解多从书本而来，缺乏典型病例，所以当面对患者时部分学生无法将患者症状和疾病联系起来。例如：腰椎椎管狭窄症往往伴有间歇性跛行，那么什么样的症状算间歇性跛行，很多学生并不明了。如何通过新颖的教学手段解决这些问题，让规范化培训医师尽快地接触和了解骨科知识显得尤为重要。

既往教学中，我们将数字骨科技术引入骨科住院医师规范化培训，取得了一定成果[15]：给规范化培训学生提供了全新的教学模式，实现了从二维到三维，从平面到立体，由静态到动态的转变(图2-A，B)；通过术前模拟手术方案，术中实时比对，术后虚拟操作复习，使得规范化培训医师深刻理解手术方案和操作原理，在一定程度上提高了教学效果(图2-C，D)。但是也发现了一些问题，规范化培训医师虽然对数字骨科技术十分感兴趣，但整体学习积极性并不高，整个教学过程仍然以教师作为主导，学生被动地接受知识，对于学生思考能力、理解能力的提高作用有限。所以，如何解决这些问题以及寻求新的教学方式值得探讨。

图2 数字骨科技术在手术当中的应用

该教学团队将数字骨科技术结合DTR教学法应用于骨科住院医师规范化培训中，取得了良好的效果：

相对于对照组，我们采用的这种教学模式可以显著提升学生满意度，提高出科基础理论成绩、病例思维成绩及平均成绩。利用学生好胜的心理，通过组内讨论，组间辩论的模式，充分提高学生的学习兴趣和自学能力。辩论前需要充分查阅资料，可以提高学生解决问题的能力；辩论中为了使自己的观点无懈可击，学生会全面思考问题，有利于锻炼学生形成缜密的临床思维。尤为重要的是，辩论形式的开展可极大地提高学生表达沟通的能力，间接地提高了学生的医患沟通能力。

总之，将数字骨科技术结合DTR教学法应用于骨科住院医师规范化培训中，可以让规范化培训医师更好地理解和掌握骨科疾病的特点、领悟精准外科操作的要点；可以带来全新的立体视觉感受和模拟体验，显著提升规范化培训医师对骨科疾病的理解，可以激发规范化培训医师的学习兴趣，提高自学能力，加强沟通表达能力，从而提高教学质量，因此这种教学模式值得在临床教学中进一步推广。