全国技能大赛对耳鼻咽喉科临床教学的启示

张 芳，杨 博，常 洁，杜 莉，姜学钧

中国医科大学：1 附属第四医院耳鼻咽喉科， 沈阳 110032；2 附属第一医院耳鼻咽喉科， 沈阳 110001；3 辽宁何氏医学院教务处， 沈阳 110163

全国高等医学院校大学生临床技能竞赛自2010年至今每年举办一届，旨在培养医学生临床专业技能操作的规范性及运用能力，倡导相互协作的团队精神及创新意识，提升医学生的科学精神及人文素养[1]。笔者团队有幸负责2018年第九届中国医科大学代表队耳鼻咽喉科竞赛培训，并带领参赛选手获得东北华北赛区特等奖、音叉试验单项奖以及全国赛一等奖的成绩。从备赛培训到参加比赛，我们发现尽管近年耳鼻咽喉科分值占比仅7%，但考纲涵盖了该专业全部的常见操作，几乎全部是比赛的难点及拔高部分。通过培训选手并结合观摩比赛实况，我们对该专业课程的日常教学工作进行了系统地梳理与思考，全面总结了大赛带给我们的启示。

1 耳鼻咽喉科专业特点及教学现状

耳鼻咽喉科学是临床医学的必修课程，它的特点是知识点多、覆盖面广且更新较快，临床实践中经常要处理急危重症。本科教育阶段，该课程教学以教师课堂讲解为主，临床专业有少量见习课，其他相关专业则没有。而最后的临床实习阶段，耳鼻咽喉科专业仅是选修内容，学生实习很少真正涉及该专业内容。然而，医学理论知识具有连续性、系统性的特点，仅依靠教师在课堂上的讲解，这些知识很容易随着时间的推移而逐渐被遗忘[2]。耳鼻咽喉科学本科教学理论学习课时少，临床实践机会更少，且专业性强，当学生进入研究生教育和(或)住院医师规范化培训阶段时，其遗留问题就会凸显。这对无轮转计划的研究生和规培生，基本会彻底忘记耳鼻咽喉科的相关理论知识，甚至会出现将气管切开与气管插管分不清楚的情况；而对有轮转计划的学生，由于实习时间短，临床工作繁忙，而且没有统一的、规范的、详细的专科临床技能操作培训方案，实习的结果也经常是差强人意，往往是能够达到熟练使用额镜就很不错了。对于耳鼻咽喉科专业的研究生和规培生来说，由于师资队伍建设的不同步[3]，以及学生自身素质及自我要求的不同，其专业技能培训结果也存在很大的差异，优秀的学生可以完美配合喉癌等大型手术，而能力薄弱的学生有的甚至毕业了仍然不能规范进行鼻出血填塞操作。

因此，采用行之有效的方法，加强耳鼻咽喉科专业的实践教学，提高学生的临床实际操作能力是当前该专业教学的当务之急。

2 技能大赛对耳鼻咽喉科临床教学的启示

2.1 强化基本知识，夯实基本理论

技能大赛并不是简单的操作熟练程度的比试，它的命题不会指明要求做何项操作，而是给出病例，让参赛选手自己选择做哪些操作。案例中常会设置一些“陷阱”或“障碍”，以考验选手对一些意外情况的处理能力[4]。这就要求学生必须牢固掌握相关操作的目的、适应证、禁忌证、操作步骤、并发症的处理等基本知识，以及涉及到的疾病基础理论。比如今年第九届全国赛的最后部分，要求一位选手在不足6 min的时间内对吸入性呼吸困难且不适合气管插管的患者迅速开放气道，那么进行环甲膜穿刺就是正确的首选处理方式，而非气管切开。然而，不止是在竞赛当中，临床实践上耳鼻咽喉科诊疗涉及的操作项目更加繁多而复杂，要想切实掌握这些操作并正确应用，就必须具备牢固的基础知识，即基本的耳鼻咽喉科相关解剖及生理知识、相关疾病的病理生理机制以及病理学变化。该专业的操作均是围绕着疾病的诊断及治疗进行的，掌握上述基本知识，就可以引申推断出所需的操作以及注意事项。比如竞赛题目中出现的成年人单耳听力下降，结合耳及其周围的解剖关系，以及常见的导致听力损伤的疾病，就可以判断需要进行耳部及鼻咽部重点查体，并完善音叉试验。总体上说，关于基本知识及理论，在本科教学阶段要强调重点，研究生及规培阶段则要深入反复学习，才能真正结合临床实践，并为发展创新打下坚实的基础。

2.2 依托临床技能中心，规范实践教学，强调熟练掌握基本技能

在技能竞赛的培训和考核过程中，临床技能中心提供了良好的硬件设施[5]，为提高医学生临床技能水平发挥了重大作用[6]。在这里，学生不仅可以利用常规教具复习解剖生理学知识，更可以应用正规的疾病模型全面进行有创操作，反复训练达到熟练[7]。为了提高学习效率以及更加接近临床实际，耳鼻咽喉科可以根据学生的不同阶段进行有重点的实践教学：本科见习阶段的学生要求掌握额镜及音叉的使用，了解气管切开术的基本操作以及鼻出血填塞的原则；本科临床实习阶段以及住院医师或研究生相关专业规培轮转医师除了要求掌握上述全部内容以外，应该了解上颌窦穿刺、鼓膜穿刺、咽鼓管吹张以及鼻腔冲洗的原则，并能在疾病模型上熟练操作；对于耳鼻咽喉科专业的研究生以及规陪生，则全部要求熟练掌握以上所有相关操作。而对于培训的上述项目，不仅要有统一的符合临床实践的培训标准，更要结合临床实际情况设计符合不同临床场景的题目，反复练习并纠正错误及不良习惯。将技能中心培训作为学生学习阶段的考核标准，要求培训完成的学生不仅能熟练掌握操作适应症、禁忌症以及并发症处理的基础理论，更要针对不同临床情景在规定时间内规范完成操作。学生在技能中心进行充分的培训之后再进行针对患者的操作，不仅能结合实践巩固基本技能，加强其心理素质，更能在处理急危重症时，避免因为技能生疏，影响诊疗效果，引发医疗纠纷[8]。

2.3 有助于教师不断学习，注重互相交流合作，积极改进教学方法

全国技能大赛不仅考核学生的临床实践能力，也考核了临床教师的带教水平[3]。竞赛的培训将督促教师自我学习，促进了教师之间教学方法和教学经验的交流[9-10]。通过总结比赛所获得的经验与教训，找出教学的薄弱环节，将多种教学方法引入到临床教学中去，有助于提高教师的教学意识和教学能力[3]。

耳鼻咽喉科是近年来快速发展的专业，临床指南的快速更新以及亚专业的持续进展让临床诊疗水平不断进步。教师首先必须加强自我学习才能让教学更切合临床实际，学生才能掌握最新、最实用的知识。与此同时，教师间的交流合作也是非常重要的。科室内部要强化集体备课，资深教师丰富的临床经验搭档年青教师新锐的教学手段能取得良好的效果。比如：鼻出血止血填塞以及后期处理是历年竞赛的重点和难点，这次培训时笔者的团队采用年轻教师先期以微课教学进行操作及理论基础讲解，资深教师再对细节以精细化培训的方式，使选手在最短时间内理解并掌握了该项目的全部内涵。而与相关科室常规交流，开展跨专业集体备课也是必要的，更有利于学生对专科重点的全面掌握。气管切开是本科生以及研究生(规培)教学的重难点，也是竞赛的必考赛点，我们不仅对手术所有细节进行了培训，更和护理以及麻醉、急诊专业配合，选手最终在该届分区赛及全国赛中正确判断并顺利完成包括气管切开、紧急换管等所有相关项目。临床教学最终目的是为了让学生能够成为真正的临床医师，因此，我们改进了教学方法，在耳鼻咽喉科培训中积极引入临床实例，不再是单纯的“演示—练习—指导”模式[4]，教师起引导作用，让学生自己在练习中领悟[11]。在音叉试验的培训中，结合患者的病史和鼓膜的检查结果，让选手综合思考、判断并进行互相练习。实践证明，这种方式的效果非常好，该项目获得了东北华北赛的单项奖。

2.4 有助于培养学生的临床思维能力，团队协作能力，人文关怀及沟通能力

全国临床技能竞赛涉及范围广，实用性强，竞赛方式不仅是技能操作，更有知识抢答以及病例分析[12]，考查学生的临床思维能力[13-14]。然而，临床思维能力的培养是一个积累的过程，不能一蹴而就。就耳鼻咽喉科而言，其涵盖的器官组织多，涉及性命相关的上呼吸道以及头面颈部的外观，工作中常需要迅速做出决定以争取治疗的时机。因此，在临床教学中需结合病例进行引申，设置不同临床情景反复培训，为学生正式执业后可能遇到的复杂情况做好准备。以竞赛培训例题中出现的年轻男性单侧进行性鼻塞为例，需引导学生结合解剖考虑到有鼻咽部占位的可能，进行鼻部及鼻咽部全面查体，进一步引申若确实发现鼻咽部占位，结合患者性别及年龄特点考虑鼻咽纤维血管瘤可能性大，就不能直接行切取活检，以免出现致命性大出血，需进一步完善影像学检查，明确血供情况，再决定诊疗方案。

技能竞赛中选手是以团队的形式参赛的，临床工作中医师也是以治疗小组的方式工作的。团队协作能力对于耳鼻咽喉科来说非常重要，尤其是在需要开放气道的紧急抢救中，默契的配合是救治成功的关键。就比赛培训的经验来说，将学生分成学习小组，利用技能中心的模具进行操作配合，并定期考核比赛有助于协作能力的培养。对患者的人文关怀和医患沟通能力是至关重要的[1,15]，全国技能竞赛近年来对此也愈加重视。由于涉及头面颈部重要器官，耳鼻咽喉科患者常自觉痛苦，部分大型手术如喉癌的患者术后伴随功能的丧失，如不能讲话、进食不便等问题，医师的关怀以及良好的沟通不仅能够避免医患矛盾，更有利于医患合作，进而促进患者康复。因此，加强专业临床教学中的人文教育是迫切而必要的。

综上所述，以全国技能大赛为平台，结合培训经验和教学要求，逐步建设具有专业特色的临床教学及实践体系，以赛促训，以赛促教[16]，不断探索新的教育教学方法，有利于实现学生的理论知识与实际操作紧密结合，促进耳鼻咽喉科临床教学水平不断提高，为学生的临床执业之路以及专业的长期发展打下坚实的基础。