关于基层慢病医防融合的探索

江涛 王渝川(通讯作者)

400709重庆市北碚区童家溪镇卫生院1

400718重庆市北碚区三圣镇卫生院2

将治疗疾病作为健康管理的管理工作的中心，基层医疗机构由于国家基本卫生项目的落实也不断地发生着改变，在传统的医疗服务背景下，只是提供单一方面的医疗服务。然而，在新的形势下，实现的是全部人口的整体健康的服务模式，这种翻天覆地的变化，依据基层医疗卫生机构开展的工作特征，将慢病作为医疗防控的主要控制点，实现医防和慢病的有效结合。

基层慢病医防融合的概述

基层慢病医防融合的特征：众所周知，慢性疾病最主要的特征就是诱发人体生病的原因较为复杂，疾病治疗的过程较长，潜伏期限较长，而且在治病的过程中伴随产生的并发症存在着不可治愈的情况。在基层医疗机构中，主要依靠医疗和卫生两个方面进行防控，这满足不了基层群众对疾病防控的需要，针对现阶段复杂的医疗形式很难进行防控。这时就需要将促进健康、预防疾病、进行准确的临床诊断、理疗康复等各环节，进行整合，形成严密的医疗防控闭环。

基层慢病医防融合的原则：将提高社会群众的健康作为基层医疗健康管理的核心内容，实现家庭医生的签约服务、促进人们的健康管理。现阶段，尤其是针对高血压等慢性疾病作为基层卫生工作开展的推动力，将各县乡镇村作为基层慢病医防融合的信息管控的方向。针对慢性疾病作为健康管理工作的重点。在新医改的模式下，实施家庭医生的签约模式，能有效地强化公共基础医疗卫生服务，不断的推进治疗疾病向健康管理的方向改变，把现代化的医疗卫生体系不断的渗透到基层慢病医防融合工作中，构建完善的对疾病的预防、治疗、管控的卫生体系，给群众提供更加高质量的健康管理医疗卫生服务。

基层慢病医防融合的必要性

在现阶段基层医疗卫生事业的建设过程中，如糖尿病、高血压等慢性疾病是基层医疗卫生服务的主要对象。近年来，慢性病发病的人数在不断地上升，而且患病人数还在不断激增、死亡人数也在增多。为更多的社会公众提供防护、治疗、管控一体化的健康服务，不仅能提升基层医疗服务整体水平，而且符合广大的人民群众对健康的需求。一方面，慢病医防融合提高了对健康服务的质量，不断地提高基本医疗与卫生和基层各医疗资源的相互融合。另一方面，对推动分级诊疗、签约服务等医改工作的实施，起到守护基层群众健康的重要意义。

基层慢病医防融合存在的问题

基层慢病医防融合制度的缺失：要构建完善的基层慢病医防融合制度体系，就要将预防疾病的医疗机构、医院以及各基层的医疗卫生机构有效的融合在一起，实现三者之间的相互合作，建立完善的基层慢病医防融合体系，将基层慢病医防融合的工作落实到实处。现阶段该项工作在开展的过程中，广大群众的医防需求激烈增长，而从事相关工作的医师队伍数量远远达不到要求。多数的医生在实现健康管理工作的过程中，没有实际的临床工作经验，再加上群众的认同感不够，根本不能开展有效的管理工作，基层慢病医防融合制度缺失，无形中加剧了信息化建设困难、落实不了医改政策等难题[1]。

基层慢病医防融合实施标准的落后：在医疗卫生事业的不断推行发展的过程中，医疗机构在卫生和医疗两个部分是分离开来的。职责的分工、考核标准都存在着不同，这样就限制了基层慢病医防融合工作的开展。在现有的管理标准下，制定的管理内容和基层落实的工作中，出现明显的差别，不能有效的实施基层慢病医防融合的预防、治疗以及管控的规范化操作流程，落后的实施标准不能为患者提供科学化的管控方案，对基层慢病医防融合工作开展起到阻碍的作用。

推行基层慢病医防融合的工作难度大：在基层慢病医防融合改革的过程中，由于在新医改的实施过程中，把医疗、医疗卫生推到一个新的发展高度，对于基层慢病医防融合思想认识不足，过度的强调公共卫生，忽视了对基础医疗的重视，致使基础医疗和公共卫生服务不能同步的进行，更不能实现协同合作，根本实现不了基层慢病医防融合的发展。再加上各信息之间在传递过程中，各机构组织出现的分管控，信息传递的不及时，不利于疾病的治疗和预防，加大了基层慢病医防融合推行的工作难度。

现阶段解决基层慢病医防融合问题的有效途径

实现基层慢病医防融合的信息化支撑：在医改的推动下，各医院在建立一体化数字医院基础上，实现“医共体”的信息化建设。首先，对医改下的社区居民可以发放免费的健康卡，但是要有统一的标准。代替各医院或者医疗合作机构的诊疗卡，简化就诊流程，帮助居民在线咨询、挂号、付费以及实现化验、检查报告单的自助查询等，构建居民健康信息内容的共享平台。另一方面，要借助现代化的科技手段，建设家庭医生的服务工作站点，更好地完成服务工作、还可以通过远程门诊，拓宽县、乡、村三者之间的会诊渠道。这种信息化的建设主要是依据城乡一体化的管理模式。对基层慢病医防融合实施信息化的支撑，能帮助基层的医疗卫生事业实现与基层公共卫生服务的全方位的融合，能保障各城乡居民的生命健康安全[2]。

构建完善的基层慢病医防融合的实施标准：建立基层慢病医防融合平台只是医疗工作开展的基础，制定完善的制度实施标准能有效地规范慢病管理者的操作行为。及时地对慢病进行诊断、防预和治疗，以及在用药的各个环节都能进行科学的指导。对糖尿病患者或者高血压患者从医疗诊断的挂号到治疗等环节都进行严格制定标准化的操作流程，加强患者的饮食控制等，对健康信息的采集时间都进行限定。通过以上各个环节的细化管理，对基层慢病医防融合规范化的标准控制，对慢病的治疗成效明显。

加强基层慢病医防融合环节的工作力度：要想实现基层慢病医防融合科学的发展，就要做好疾病在“防、治、管”三方面的管理工作。①对发现的慢性疾病患者进行建设完善的慢性疾病档案和医保档案。在对两个档案的管理过程中，实现规范化的管理操作，为个人提供诊疗管理服务。②对实行规范化管理的患者，根据自身的实际病情接受医生提供的治疗服务。相关团队的护士、医生要加强与该患者的联系，随时监测患者的病情变化。③针对不同患者的实际发病情况，规范慢病的特色专科治疗，制定年度、季度的疾病辅助治疗计划，加大基层慢病医防融合工作开展的力度。

在新时代医改政策不断落实的过程中，将基础医疗公共卫生服务提高到新的高度。加强基层慢病医防融合，不仅有利于提高公共健康服务的质量，而且实现了各区域之间医疗信息的整合。将提高群众的健康水平作为医疗卫生工作开展的核心，以促进居民的健康水平作为健康管理的手段、才能更好地强化基础公共卫生服务，实现基层慢病医防融合工作的顺利开展。