论加强皮肤性病科临床实习过程中的医学伦理教育

门月华，李薇薇，王艺萌，姜 薇，张春雷，谢志强，李 健

(1 北京大学第三医院皮肤科，北京 100191，menyuehua@163.com；2 解放军总医院医务部，北京 100863)

近年来，我国医学伦理学教育事业从理论到实践取得了长足进步。但随着社会发展，人民群众日益增长的健康需求和维权意识对新时代医疗服务提出了更高的要求，医学伦理教育还需进一步加强[1]。

临床实习是课堂与临床的纽带，是理论与实践结合的首要环节，是医生职业道德培塑、职业能力生成、职业素养提升的起步阶段。临床实习阶段的医学伦理学教育对提高医学生人文修养、医德修养、职业修养十分重要。本文以皮肤性病科临床实习阶段为切入点，对加强医学伦理学教育做一些思考。

1 皮肤性病科医学伦理学教育需关注的特点

皮肤性病科业务涵盖广泛，包括皮肤疾病的诊治、性传播疾病诊治、医疗美容等。相对于其他临床专业，有如下特点需要关注：①皮肤性病科疾病常常表现在面部或体表，遮蔽难度大，给患者外观和心理带来阴影；②许多皮肤疾病尚缺乏根治手段，常常迁延反复、伴随终身，严重影响患者的形象、社交和劳动能力，给患者及其家庭带来沉重负担；③性病涉及患者隐私且多由不正当性行为造成，疾病信息的暴露对患者人际关系、家庭和谐、社会形象都有严重负面影响，大部分患者心理压力较大；④医疗美容实施过程中同样要遵循医学伦理基本原则，但由于其服务对象通常是正常人而非患者，在具体实践中要灵活变通；⑤皮肤性病科非临床主干学科，实习时间较短，在保证临床教学质量的同时加强医学伦理学教育难度较大。

2 加强皮肤性病科临床实习中医学伦理学教育的思考

2.1 “深培厚植”社会主义核心价值观

培育和践行社会主义核心价值观，是高等教育坚持中国特色社会主义共同理想，体现国家教育意志、教育理念和教育方针的根本要求。坚持弘扬和培育社会主义核心价值观，把社会主义核心价值观融入情感认同和行为习惯，是医学伦理学教育的基本遵循、内在要求和现实需要。

2.1.1 规范个人行为。

社会主义核心价值观提出的“诚信友善”，强调诚实劳动、信守承诺、诚恳待人，既是中华民族的传统美德，也是从个人行为层面对社会主义核心价值观基本理念的凝练。医务人员具备诚信友善的品质，才能正确处理好人与人、人与事之间的关系，做到在临床工作中以患者为中心，尊重患者，构建和谐的医患关系；在科研工作中以事实为依据，求真务实，树立良好的科研诚信。

2.1.2 塑造敬业精神。

社会主义核心价值观强调的“敬业”，集中表述了社会主义职业精神，具体表现为忠于职守、克己奉公、服务人民、服务社会。医疗行业直接为生命服务，在实习期间就要通过多种教学手段强化医学生的职业认知[2]，使他们认识到广博的知识、娴熟的技术是医生必备的工作能力；对生命的敬畏、对患者生命、人格及医疗健康权利的高度尊重是必备的职业操守，由此激发医学生对医学事业高度的使命感、荣誉感，以及对患者高度的同情心、责任心[3]。

2.1.3 培养医德医风。

实习阶段医学生树立正确的医德观念和养成良好的行为习惯直接决定了其个人职业生涯的走向及医疗行风建设的成效。医务工作者要比其他行业人员更有良知、更珍视生命的价值，才能担当得起性命相托的重任[4]。用社会主义核心价值观引领医德医风建设，极大地体现了新时代医学伦理学教育的丰富内涵和时代意义[4-5]。

2.2 分类侧重提高医学伦理学教育效果

长期以来，医学伦理学教育偏重于强调知识灌输和刻板说教，对处理实际伦理问题能力的培养存在一定缺失[6]。实习阶段，是将理论应用于实践并由这些实践反证理论的最佳时机。皮肤性病学学科自成体系，相对独立。我们在教学过程中体会到以医学伦理学基本原则为遵循，根据不同皮肤疾患类型特点，灵活权变应用，分类归纳出在具体实践中的应用范式，有助于实习医师准确把握重点，尽快进入状态，从而提高教学效果。

2.2.1 慢性皮肤疾病。

银屑病、湿疹、白癜风等是皮肤科常见慢性病，由于疾病慢性迁延不愈，需要长期就医，病情反复和医疗支出增加加重了患者心理负担。在医患沟通方面，医生要认真听取患者及家属对于病情的描述，体贴患者，使患者在心理上产生信任感和安全感，从而帮助他们正确认识疾病，保持乐观心态。在治疗方面要适度医疗，使患者付出最小的医疗成本，获得最好的生活质量[7]。

2.2.2 性传播疾病。

性传播疾病是带有社会性的特殊传染病，主要发生在泌尿生殖器官等人体隐私部位。在诊治过程中，医师需要把握许多法律和伦理问题：①艾滋病、淋病、梅毒为法定报告疾病，医师要在规定时间内依法向所在地卫生防疫机构报告疫情；②在患者就诊期间，医师应为其提供私密就诊环境。询问病史，要用平和的语气，不得带有歧视、冷遇或讽刺的成分。对隐私处进行检查时，应提前告知，征得患者同意后，在有与患者同性别医务人员在场的情况下进行。对否认性生活史或未婚者，禁止做阴道检查。进行有创检查前，要签署知情同意书；③《中华人民共和国执业医师法》规定:“医师在执业活动中，泄露患者隐私，情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任”。最高人民法院《关于审理名誉案件若干问题解答》明确：“医疗卫生单位的工作人员擅自公开患者有淋病、麻风病、梅毒、艾滋病等病情，致使患者名誉受到损害的，应当认定为侵害患者名誉权”。医师应遵守国家、政府的法律法规，不得擅自公开患者的基本资料、疾病情况、就医过程，特别要注意在学术研讨、论文著述中保护患者隐私[8]；④我国法律明确了医疗服务活动中患者的知情同意与医师的告知权利和义务。但在性传播疾病诊治过程中，常会遇到患者要求医师不要告诉朋友、家属及配偶的情况。医学伦理学强调的“不伤害”原则，不仅仅理解为不给患者的躯体带来伤害，还应该不伤害患者的精神心理和人际关系。这种情况下，隐私权要大于知情权，即使在配偶、恋人之间，隐私权也应当优先得到保护，在没有征得患者同意的情况下，医务人员不能将病情告知其他相关人员；⑤对一些有可能发生严重并发症或遗留残疾的性传播疾病，或在治疗过程中存在感染、出血等风险，有可能威胁患者生命、健康，应当进行书面告知，同时患者应签字，作为履行告知义务的凭证；⑥性伴告知作为控制性传播疾病的手段是否值得推荐，学界一直有争论，各国法规也不一致。为规避风险，医务人员实际上常常提醒患者本人告知性伴，但患者可能因各方面顾虑对病情进行隐瞒[9]。对此，医生应强化心理健康干预，缓解患者焦虑抑郁情绪，增强患者性伴告知意愿。如有家属或性伴陪同就诊，要求医务人员进行告知时，医务人员要事先征得患者同意，并在告知过程中保持不主观、不评判、不歧视的态度，避免产生其他不良影响；⑦医务人员要充分掌握患者的心理状况，有针对性地开展健康教育、心理疏导，缓解患者压力，提高依从性[10]。

2.2.3 美容医学。

如今，越来越多的人选择通过医疗手段实现自己“美”的愿望。美容医学也日益走进普通大众的生活。美容医学的对象是健康人，不同于患者，但在实施过程中仍要遵守医学伦理学基本原则[9,11]：①遵守“尊重”原则，尊重就医者知情同意权利，充分告知其相关医疗技术的优势和局限性、潜在并发症，以及相关药物的副作用，由就医者决定选择何种技术或药物。对疗效的描述要做到真实客观，引导患者理性选择，严禁通过虚假宣传或夸大效果误导就医者。同时，医务工作者要履行帮助劝导职责，避免患者作出不合理选择。医务人员与就医者达成共识后，应签署知情同意书。医务人员要尊重就医者的隐私权和肖像权，在未经授权同意情况下，不得在公开发表刊物上公布其治疗前、治疗后照片;②遵守“不伤害”原则，在使用医疗美容技术或药品时，应当尽量采用创伤小、副作用少的技术，以不影响就医者健康为前提。特别要杜绝以盈利为目的，滥用辅助检查、药物或其他医疗技术;③遵守“有利”原则，以增进就医者幸福为目的，切实为患者谋利益。切忌非医疗目的向就医者推荐护肤产品。

2.3 提高医学伦理学教学质量几点建议

临床实习阶段时间有限，以医学实践学习为主，且实习生在科室之间轮转、单一科室停留时间较短，不利于集中组织学习及巩固知识。针对这些矛盾，为进一步提高实习生医学伦理学教育水平，提出如下建议：

2.3.1 注重医教研协同。

医学教学医院具有“医教研”协同的基本优势，实习生医学伦理学教育应当与临床实践教育、思想政治教育有机融合，发挥同相协同作用[12]。在临床实践教育中，大力倡导启发式教学，采用以案例为导向(CBL)结合以问题为导向(PBL)的方法进行教学。这需要临床老师有较强的带教意识和伦理学意识，积极引导医学生在临床实践中熟悉掌握和灵活运用医学伦理学基本理论，提高医学生临床伦理决策能力[13]。在思想政治教育中，融入中国传统医德文化教育和医学人文素养培育，大力培育医学生的良好的医德医风[14]。

2.3.2 丰富教学手段。

长期以来，医学伦理学教育方法比较单一，基本还是以课堂教学、学术讲座为主。随着移动互联网时代的来临，“互联网+教育”正在蓬勃发展。医学伦理学教育应当充分利用时代机遇，逐步摆脱传统教学模式在时间空间上的禁锢。如采用慕课、远程教学、微信公众号推送等方式，利用碎片化与零散时间把丰富的知识资源传递给学生，有效降低了学生对教学设施及教师的依赖性；利用微信朋友圈、群聊等方式进行小组讨论或案例分析，实现线上线下教育模式的融合，充分调动学生积极参与。教师也能够利用互联网带来的便捷，更加及时准确地对教学过程进行跟踪、对教学效果进行评估、对教学数据进行汇总分析，从而有针对性地制定或调整教学方案。作为教师同时要注意职能的转变，“互联网+”时代的教育应是以学生为中心的教育，教师不再是教育的主导者，而是作为教学辅助者的身份出现，为学生提供服务，而学生的主体地位得到了进一步巩固和加强[15-16]。

2.3.3 加强医学伦理学实践。

医学伦理学是一门实践性非常强的课程，只有大量增加实践课内容，把学生带到医疗服务第一线，才能取得满意的教学效果，切实提高医学生处理实际伦理问题的能力水平。可以安排学生参与患者知情告知，在教师指导补充下，提高学生沟通能力；可以安排学生见习医患纠纷处理，熟悉处置流程，提出合理化建议；可以组织学生尝试角色置换，以普通患者身份完成医疗流程，从患者的角度得到切实的体会感悟；可以组织学生作为志愿者，参加社会公益活动，以了解国情、社情、民情，树立深入基层、服务大众的意识。