多模态MRI指导下急性后循环梗死静脉溶栓的疗效评估

胡玉婷 魏秀娥 付家亮 陶中海 荣良群

徐州医科大学第二附属医院神经内科，江苏 徐州 221006

后循环梗死发病率约占缺血性脑卒中的20%，具有病情重、进展快、预后差等临床特点，致残率、致死率较前循环脑梗死更为严重，急性脑梗死超早期rt-PA静脉溶栓仍是循证医学证实最有效的治疗[1-3]。由于后循环供血区域主要为枕叶、脑干、小脑，临床表现复杂多样，早期不易区别，容易漏诊，以致错过最佳治疗时机[4-6]。随着神经影像学技术的发展，新MRI技术的兴起与成熟，多模态MRI技术能够在超早期提供许多有价值的信息，亦是早期缺血性卒中最理想的影像检查方法[7-8]。纤维蛋白原是凝血功能的主要指标，溶栓前后纤维蛋白原水平的变化可能影响溶栓治疗的效果[9]。本研究探讨多模态MRI在后循环梗死超早期再灌注治疗中的应用，纤维蛋白原水平的变化与远期预后的关系。

1 资料与方法

1．1临床资料选择徐州医科大学第二附属医院神经内科2016-04—2018-06卒中中心收治的拟诊急性后循环梗死患者，入院时均进入卒中绿色通道，头颅CT检查排除颅内出血、占位性病变，根据发病至静脉溶栓时间(ONT)分为ONT≤4.5 h、4.5 h

1．2治疗方法所有患者治疗前急查血常规、血凝试验、血糖、心肌酶、心电图、头颅CT，4.5 h

1．3疗效评估神经内科专科医师对溶栓前、溶栓后24 h、溶栓后7 d的神经功能进行采用NIHSS评分，溶栓前、溶栓后90 d予mRS评分以评估预后，溶栓24 h复查CT评估是否合并症状性颅内出血。临床好转(clinical recovery，CR)为24 h NIHSS评分≤3分或评分下降≥10分，良好功能结局(favorable functional outcome，FFO)为90 d mRS≤2，不良功能结局为90 d mRs>2[8]。

1．4统计学分析采用SPSS 16.0软件对数据进行统计学处理，计量资料的组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验分析进行组间临床结局差异的比较，所有检验均为双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

41例接受rt-PA静脉溶栓治疗的急性后循环梗死患者，男25例，女16例，吸烟史18例，房颤史4例，高血压史26例，糖尿病史11例，冠心病8例，既往脑梗死史9例，既往TIA史3例。

2．1临床结局41例急性后循环梗死患者按ONT时间分为：ONT≤4.5 h组22例，临床好转14例，良好功能结局16例，无症状性颅内出血并发症患者；4.5 h

2．2 24 h神经功能评分、90 d mRS评分比较结果显示急性后循环梗死静脉溶栓治疗，2组间NIHSS评分、90 d mRS评分比较差异无统计学意义。见表1～2。

2．3纤维蛋白原水平变化比较见表3。

注：χ2=0.156，0.5

表2 90 d mRS评分比较

注：χ2=0.447，0.5

表3 2组纤维蛋白原水平变化比较

注：*P<0.01，△P<0.001

3 讨论

目前脑卒中仍是导致人类致死和致残的主要病因之一，发病率逐年上升，且有年轻化趋势，患者不良预后给家庭和社会增加了沉重的经济负担。后循环脑梗死多数是由椎基底动脉及其分支致狭窄或闭塞引起，病因主要为动脉粥样硬化性病变，患者常出现意识障碍、生命体征不稳，且病情凶险，病死率高[10-12]。急性脑梗死超早期治疗的关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织，静脉溶栓具有简单、快速、有效的特点，rt-PA静脉溶栓仍是国内外指南一致推荐的超早期最有效的标准治疗，通过挽救缺血半暗带、保护缺血神经细胞功能，改善临床预后[13-15]。目前静脉溶栓治疗已得到广泛的推广和应用，超时间窗或醒后卒中患者是否可以接受溶栓治疗仍有待探索，超时间窗再灌注治疗在目标人群、时间窗选择、最佳治疗流程、远期获益等方面尚缺乏肯定的临床研究支持[16]。近年来专家学者认为，选择溶栓时间窗不应以发病时间为依据，应以组织时间窗来决定，多模态MRI技术能够在超早期评价急性缺血灶的位置、范围，是否存在缺血半暗带以及缺血半暗带的大小，是否存在颅内大动脉的闭塞或严重狭窄，甚至能够估计缺血性卒中的发病时间，对指导超早期治疗及判断预后有极大的价值，成为急性缺血性卒中超早期筛查提供强有力的手段[17-19]。国内外专家认为，后循环梗死静脉溶栓时间窗可适当延长，DWI/FLAIR不匹配提示超早期脑梗死，能够准确预测3～6 h的急性脑梗死[20-22]。本研究探讨多模态MRI对发病9 h后循环梗死的静脉溶栓治疗的指导作用。

急性脑梗死超时间窗静脉溶栓治疗可能存在增加发生症状性颅内出血风险，可能会出现治疗效果不佳，本研究结果显示，ONT≤4.5 h静脉溶栓组未见出现症状性颅内出血并发症，4.5 h0.5)，与研究的结果一致[23]，利用多模态MRI指导下的后循环梗死患者的静脉溶栓治疗是安全有效的。对急性后循环梗死患者进行多模态MRI神经影像学评价，能够同时进行解剖定位、生理、代谢方面的分析，快速评估梗死核心、量化缺血半暗带存在的时间、评估侧支循环血流、预测出血转化风险，在溶栓治疗时间窗的把握、治疗的个体化，特别是筛选rt-PA溶栓治疗时间窗不明确者的选择和判断上，提供早期影像学参考依据，对于指导患者溶栓和判断预测组织预后有重要价值[24-25]。因此，多模态MRI指导下的超早期再灌注治疗，能提高临床获益、降低出血并发症的风险，避免盲目治疗带来的不良后果。

纤维蛋白原是反映凝血功能的生物标志之一，参与血小板聚集、血栓形成，并影响血液的黏稠度和纤维蛋白凝结，高纤维蛋白原水平增加对纤溶酶的抵抗性，静脉溶栓治疗前后纤维蛋白原水平的变化可能影响脑梗死患者静脉溶栓治疗的效果和预后[26-27]。PEDERSEN等[28]研究认为，血液纤维蛋白原水平对青年卒中患者远期认知功能损害具有预测作用，LU等[29]的研究报道，脑梗死后纤维蛋白原水平的动态变化与静脉溶栓治疗早期的疗效有关，提示症状改善组纤维蛋白原水平下降率偏高，本研究对纤维蛋白原与远期结局的相关性进行探讨，结果显示良好功能结局组纤维蛋白原水平偏低，溶栓后纤维蛋白原水平下降明显，差异具有统计学意义，提示急性后循环脑梗死静脉溶栓治疗远期预后与纤维蛋白原水平及动态变化有关。VANDELLI等[30]研究提出，溶栓后纤维蛋白原的下降可能是颅内出血的危险因素之一，本研究4.5 h