临床决策中的非技术博弈及其求解*

周明珠，马玲娜，王 彧

(1 哈尔滨医科大学附属第二医院学生工作部，黑龙江 哈尔滨 150086，492571906@qq.com；2 哈尔滨医科大学人文社会科学学院，黑龙江 哈尔滨 150086)

博弈论是当代最为炙手可热的经济理论之一，1994年、2005年和2012年的诺贝尔经济学奖三次颁给研究博弈论的学者充分证明了这一点[1]。除了专业的经济学家外，国人大多是通过《美丽心灵》——一部以1994年诺贝尔经济学奖得主之一约翰·福布斯·纳什为背景的影片来认识博弈论的，而事实上，博弈论的影响早就已经超越了经济学的范畴，成了方法论体系中的重要一员。

1 什么是博弈论

博弈论也叫策略论，是研究决策主体的行为发生直接相互作用时候的决策以及这种决策的均衡问题的一种理论[2]。博弈论从一开始就被贴上了数学的标签并经纳什等人的发展后成为运筹学的一个分支学科。关于博弈的讨论最早出现于18世纪早期关于零和博弈的瓦的格拉夫难题[3]，1928年冯·诺依曼发表的论文《战略博弈理论》建立了博弈论的数学模型，使得博弈论成了一个标准方法[4]。这个方法在1944年冯·诺依曼和摩根斯坦合作的《博弈论和经济行为》一书中被发展成一个实用公理，成了一个独立原则[5]。20世纪七八十年代，博弈论开始大举进军经济学，并成为经济学最重要的研究工具之一。1994年，当诺贝尔奖开始青睐于博弈论时，博弈论的影响力早已经渗透到了法学、政治学、国际关系等多个学科领域，成为当下一种重要的分析方法与行为指导工具。

博弈论源自数学，数学对于博弈论的研究与进化影响明显[6]。但从应用的角度看，更多的人是为了取得更好的结局而非是为了享受博弈分析的过程而走进博弈论的。当我们把它理解为一种战略选择的哲学智慧的时候，数学这条鸿沟也就不复存在了。“弈”的本意为下棋，长期反复博弈的结果就如同下棋时的定式一般，必然会找到一个可以令双方都接受的结果，也就是达到所谓的均衡。博弈均衡的理论很好地解释了为何在临床决策中医患之间一定会达成一个共识，而且这些共识基本都是“大同”的这一现象。但实践中的博弈却很少如同下棋一般，博弈的结果往往会受到信息水平、选择偏好等复杂因素的影响，这种复杂性往往在临床决策实践中体现为不同医生、不同患者之间决策模式以及决策结果方面的“小异”。此外，博弈中的每个参与人都力争在特定条件下争取其最大利益，但博弈终归不是一个人的游戏，博弈的结果不仅取决于一方参与者的实力与策略，还取决于其他参与者的制约与策略，因而，强者固然可能在博弈中取得利益，但弱者也决不会在博弈中一无所得。这种互动性表明医患关系、团队合作、外部环境等非技术性的因素在临床决策中起着重要的作用。

根据博弈论的理论阐释不难发现，临床决策过程就是一个十分复杂的博弈，这其中包括技术层面的，例如：对邻膝关节骨巨细胞瘤的外科手术方案究竟是采用病损内手术的方法进行还是采用大块切除重建的方法进行手术[7]；但更多的是来自于非技术层面的挑战，例如：你是否可以更改上级医生的处方？如何面对医院下达的科室任务指标？如何面对医药代表？给患者用哪些药品等。如果外科医生无法为这些挑战找到一个“解”，其影响不言而喻，博弈论恰好给这种求解工作提供了一种新的思考方式。

2 临床决策中常见的非技术性博弈

临床决策是临床治疗中相当重要的环节，其往往决定着整个治疗效果的走向和结局，这直接影响着患者的福利水平和就医体验。尽管这些博弈可能以技术博弈为载体，但非技术因素如患者、相关科室、医院管理部门甚至药品营销人员等，在独立成为一种博弈情境的同时，也成为技术博弈的重要参数。

2.1 医患博弈

医患博弈是临床决策中非技术博弈中最为常见、最为复杂，同时也是对技术博弈影响最大的模型。医患博弈的复杂性与影响力主要体现在三个方面：首先，医疗技术的发展给医患博弈的双方都带来了挑战。从医生方面看，治疗手段的多样性，使得医生从多元的治疗选择中选择一个最优方案极为困难——其往往受到患者的身体条件、疾病特征、经济水平等多个因素的制约，这对医生在领导力、决策力以及胜任力等方面提出了更高的要求。笔者在临床调研中遇到过一例肝门胆管癌的患者，因为手术的复杂性与肿瘤生长情况的不可预知性，术前对于可以在多大范围内保存患者肝脏的预判是极有可能存在误差的，在完成肝门胆管癌根治术的同时，是进行肝脏左叶的切除术还是仅进行中肝的切除术对于医生而言变成了一个问题。两种术式的优劣均显而易见：如果切除肝左叶，肿瘤可能会得到更为彻底的清扫，但造成的肝损伤极有可能影响到患者术后的生活质量；如果仅切除中肝，固然可以在一定程度上提高患者的生存质量，但如果肿瘤切除不彻底怎么办？多处吻合而增加的胆瘘风险谁来承担？对于术式的选择看起来是个纯技术决策，但在实践中我们却不得不关注来自患者方面的因素，针对不同的患者及其家属而非单纯的病情作出不同的选择。从患者方面看，面对海量医疗信息及其复杂来源渠道，甄别这些信息与渠道本身就是一个极为艰难的工作，再加上情感、经济等多重因素的交互影响，使得患者决策时并非完全遵循决策科学的指引。其次，医疗环境变化加剧了医患博弈的复杂性。博弈的目的是实现共赢，医患之间原本是一个具有共同利益的博弈组合。但随着医疗环境的复杂与多样，医患之间的博弈似乎更多地从利益趋同变为了利益纷争。从利益趋同演化为利益纷争的必然结果是信任被破坏，医生对被讹诈的忧虑与患者对被欺骗的担心都是信任缺失的表现。信任一旦被破坏必然导致双方在博弈中会采用各种手段来维护己方利益，医方多维度的循证、推卸性的转诊以及患者的一些不合理行为都是这些手段的表现，这些手段在加剧博弈复杂化的同时，也进一步破坏了信任基础从而恶化了医疗环境。最后，医患信息差异决定了这种博弈的复杂性。医患博弈中医生的战略选择是建立在对患者战略选择预先判断的基础上完成的，患者的选择亦是如此。而人的行为方式往往是几乎不可预知的，这就决定了医患博弈中双方都具有对另一方的信息优势，而非我们过去所一直讨论的医生对患者单向的信息优势。医生对患者的信息优势集中体现在技术信息方面，这是医生医疗水平的体现，也是患者作出最优决策的基础。但现实中由于医生评价机制的偏差，很容易误导患者对医生的胜任能力做出误判，医院而非医生成了中国人就医选择的首要决策要素。患者对医生的信息优势则主要体现在病史的阐述、医嘱的依从性等方面。当前，慢性病已经成为一个重要的社会问题，其致病原因往往与一些不良行为习惯有关，改变这些习惯是保证治疗效果的关键。但实践中大部分患者的依从性并不好，而且随着时间的推移会越来越差，而这些信息往往是医生所无法掌握和控制的，从而导致临床决策中的偏差甚至误判。

2.2 医管博弈

医管博弈是指医生与医疗管理要素之间的博弈，集中体现在医生面对各种规章制度等外部管理要素时的战略决策与医生面对管理者等内部管理要素时的战略决策两个方面。在多数情况下，临床医生是在规则的框架之内完成医疗工作的，但规则终究是规则，它毕竟是要以某种限制为形式和手段的。因而，如何在现行规则体系下进行临床决策的战略选择变成了一个无法回避的问题，李丽云案与董明霞案充分说明了这种博弈选择的困境。签字与输血是手术无法回避的两个问题，而现行的制度要求术前的签字与输血前的检验均为必经的程序，在没有规则规定或没有规则明确规定的情况下，医生应当作出何种选择？突破规则所带来的医疗风险由谁来承担？医疗实践中的案例使得我们必须在临床实践中面对管理规则时审慎地作出战略选择。除了考量外部管理要素，医生在作出技术选择时还要考量来自医疗机构内部的管理要素。尽管临床医生与医疗机构内部管理要素之间具有趋同利益，很多医生本身就扮演着既是管理者又是被管理者的双重角色，但在现实中诸如科室任务指标等压力在很大程度上影响着医生的临床决策。因而，在临床决策时寻得并守住这种博弈的均衡，对于临床医生而言是一个无法回避的问题。

2.3 医药博弈

药品以及器械供应商是临床决策的重要影响因素，在医药双方是否具有趋同利益的问题上，无论是学界还是大众舆论均对此持肯定态度。医药的趋同利益是客观存在的，但这种存在是由医药的共同属性决定的，医生为“工”，药械为“器”，工欲善其事，必先利其器。应当指出，药械企业在推动医学科学进步、改善人类健康方面作出了积极贡献，例如因电影《我不是药神》而被公众所熟知的治疗慢性粒细胞白血病的靶向药格列卫。医药代表这个行业在20世纪80年代晚期被某企业引入中国时也是承担了学术推广、技术咨询等桥梁职责，从这个意义上说国务院办公厅《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》只是重申了医药代表的工作本质。临床医生在面临医药博弈时往往是被动的，部分医生对于药械行业对医疗行业的干涉甚至是抵触和排斥的，但随着药品企业之间竞争的加剧以及药品回扣等行业潜规则逐渐浮出水面，医药关系成了政府、社会多方关注的焦点，甚至成了医疗行业黑幕的代名词。在此种背景下，对于医生而言，虽然无法彻底摆脱某些行业潜规则，但选择合适的行为方式应该是必须的，这种合适的行为方式应当是患者、医生、医疗机构与药品供应企业四方利益之间的一种均衡，各方对于利益的适当让与也许是解决此问题的一种进路。

3 临床决策非技术博弈“求解”

简单而言，博弈论是一门关于取舍的学问，而当我们面对各种诱惑时，取舍显然是需要一种智慧的。具体而言，临床非技术博弈求解主要把握统一“优”战略与“对”战略、恪守理性与适度放弃三个原则。

3.1 统一“优”战略与“对”战略

选择最优战略是临床决策中非技术博弈求解的首要原则。根据博弈论的要求，行为者进行决策时要选择“优”的战略而非单纯“对”的战略，这里的“优”是对所选战略基于实践层面的判断，而“对”则更多的是基于价值层面的判断。实践中，多数情况下“优”战略都是“对”战略，但在有些时候“优”与“对”是存在着一定冲突的。如董明霞案中，医院选择了在紧急情况下按照常规医疗程序行为的战略受到了舆论的诟病，也许有人由此得出结论：他们应该突破医疗程序的限制为患者输血。但医院均没有十足的把握将患者治愈，因此无论医院作出怎样的选择，患者都会作出与医院产生医疗纠纷与不与医院产生医疗纠纷两种选择。在此前提下，如果患者不与医院产生医疗纠纷，则即便医疗机构突破常规医疗程序进行治疗，都不会产生相应的成本和收益；如果患者与医院产生医疗纠纷情况会稍显复杂，此时如果医生突破程序，在纠纷中将承担法律上过错侵权责任，而如果不突破程序选择常规操作，则在纠纷中至多承担公平责任，即基于法律上的显示公平而非过错或无过错的缘由而承担的责任。在此种情况下，后一种选择对于医生而言无疑更“优”。但人的生命利益高于一切，在紧急情况下本着治病救人的原则为患者手术挽救患者生命是符合基本道德要求的，但从博弈论的角度来看，这个战略仅仅是个“对”的战略，却未见得是“优”的。因此，为了更好地维护患者利益，我们需要在体制机制上将“优”战略与“对”战略统一起来，这当然需要政府在制度设计上做出变革，也需要医生与患者从信任、合作、沟通等多个方面作出实质性的努力。

3.2 恪守理性

理性是博弈能够求解的前提，几乎所有博弈论的研究都建立在人是理性的前提之下，因为我们无法预知非理性者的行为模式与后果。临床决策的恪守理性就是指在面临多种战略选择时一定选择最优战略。诚然，人是感性与理性的综合体，保持绝对理性极为困难甚至无法完成，因此对理性的恪守也只能在一定的尺度之内。对于临床决策而言，恪守理性首要的是对规则的恪守，这里的规则，包括临床中的诊疗技术规则，也包括与诊疗相关的行为规范。例如医生考虑到患者的经济情况欠佳等因素，在手术中选择用手工吻合的方式代替吻合器、闭合器等一次性器械的使用，这种做法虽然体现了医学与医生人性的一面，但却没有恪守理性，选择最优战略，因为一次性器械的可靠性明显优于手工缝合，医生没有将患者的利益置于最高位置。事实上，对理性的恪守并不意味着对于患者的冷漠，相反，如果临床决策中的各方都可以恪守理性的话，可以使博弈各方的行为变得可预期，从而可以通过制度等手段使其可控，进而划清博弈各方的权力边界，从而提高决策的科学性与可靠性。

3.3 适度放弃

舍与得是一个复杂的命题，当代经济学将舍与得分别称为机会成本与收益。当前，医生特别是大型医疗机构医生每天要完成高强度工作，其压力可想而知，而高压很明显会将犯错的概率进一步放大。临床中的很多错误首先就是从决策开始的，临床决策错误往往意味着方向性的错误，方向错误意味着做得越多错得越多，其救济性远差于其他医疗错误，有些甚至就是无法弥补的。因此在进行临床决策时要懂得适度放弃，从某种意义上讲，治疗本身就是一种对于部分健康利益的放弃。适度放弃体现在临床决策非技术博弈中的多个方面，其中包括临床决策中对于高风险治疗方案的放弃——即便高风险可能带来更好的效果，也包括医药博弈中对于部分经济利益的放弃——即便这些经济利益充满诱惑并且是我们必需的。