临床伦理抉择(三)：凶险的肺栓塞

张新庆，王 岳，郭舒婕，杨同卫，徐蔚然

(1 北京协和医学院人文学院，北京 100730，zxqclx@qq.com；2 北京大学医学人文研究院，北京 100191；3 阜外华中心血管病医院，河南 郑州 450046；4 山东大学齐鲁医学院，山东 济南 250012；5 北京大学国际医院，北京 102206)

【案情描述】今天48岁的闫大姐因盆腔可扪及硬块、伴有腹痛、月经量增多而在丈夫的陪同下到本市人民医院妇科门诊就诊。尹医生问诊后，开了B超检查。检查结果显示：患者有多个大小不一的子宫肌瘤，达到手术指征，为此建议子宫全切。闫大姐听说要做手术，感到非常害怕。尹医生安慰道：“这是个微创手术，术后恢复快、痛苦小，我们每年都做好多例；放宽心，不必害怕。”闫大姐的丈夫也说，听医生的。随后，患者办理了入院手续，等待手术。子宫肌瘤手术很顺利。术后的闫大姐身体虚弱，血压低，还晕倒在厕所门口。第二天上午9点多，闫大姐身体陡然恶化，被紧急转运到ICU抢救。

黄医生神态极其凝重地对患者丈夫和女儿小悦说：“患者病情十分严重，大小便失禁、大出血，目前处于休克状态。”心急如焚的小悦眼泪夺眶而出，急迫地问道：“大夫，我妈妈患的什么病呀？怎么会这么严重？”黄医生缓了一口气，轻声地告诉这位身材消瘦的女孩儿说：“你妈妈现在被诊断为疑似主干肺栓塞！一种致命的并发症。”“肺栓塞！”父女俩几乎同时默默地念叨了一遍，尽管二人均不甚清楚肺栓塞到底是什么。

黄医生静静地站在父女身旁，观察到二人的情绪略为平静后，才进一步解释道：“超声显示：患者的右心增大明显，左右心比例倒置，右心血液淤积，左心受压明显，收缩力明显下降。患者的心跳骤停了好几次，医护人员正在实施胸外按压。”这些似乎平淡的话语却如同晴天霹雳，让父女俩如坠冰窟，脑子里一片空白，一时惊呆了。黄医生说：“如果溶栓，可能还有一线生机，而不溶栓，可能马上就不行了。”小悦与同样是神态慌乱的父亲简单交流了几句，随后表示同意溶栓。

随着ICU的玻璃门再次关闭，走廊又恢复了宁静。经过漫长的一个小时，黄医生再次出来向父女俩急速地交代病情：“患者右心在慢慢缩小，说明溶栓有效，但仍有缺血缺氧性脑病的危险，醒不醒的过来不好说。”转入ICU的第二天，心脏彩超的结果显示，患者血栓溶开了，心脏恢复正常，这是主干肺栓塞抢救能预见的最好效果了，黄医生向一夜都守候在ICU病房外的父女及时告诉了这一好消息。

当晚，值班医生又把父女俩叫进会谈室，神色忧郁地说：“当下患者对光反射消失了，自主呼吸消失了，GCS评分3分，疑似脑出血。现在，治疗处于矛盾期，既要抗凝又要抗出血。”进入ICU的第四天，头CT显示闫大姐蛛网膜下腔出血。第五天清晨，刚刚过完48岁生日的闫大姐没有来得及与丈夫和心爱的女儿做任何交代就撒手人寰了。事后，小悦问当初给母亲实施了子宫全切手术的尹医生：“为何事先不告诉患者及家人会发生如此凶险的并发症？早知如此，我们就不做这该死的手术了。”尹医生一脸无奈地说：“我们科室多年没有出现过这样的术后主干肺栓塞病例了，再加上你妈妈当时非常害怕做手术，就不忍心告诉她，这种情形确实很罕见呀。”

1 鉴别医疗风险的类型

张新庆什么是“风险”？它是一个不良事件(伤害、疾病或死亡)的概率乘以该事件的后果(死亡数字、疾病类型和严重程度)。闫大姐因子宫全切手术中的主干肺栓塞而导致了脑出血，意外地不治身亡，这是最为严重的身心伤害。那么，如何界定这种医疗风险的性质呢？在医生群体内部、医患之间均会存在认识差异。

一种观点认为，本案发生的情形属于“可能性风险”，即：肺栓塞的发生是一个小概率事件，但其发生的概率及后果均可以被较为准确地理解和界定。对肺栓塞风险的如此感知就意味着医生事先要充分告知患者这种风险发生的概率，再由患者判断是否接受这种小概率风险。另外一种观点认为，本案发生的情形属于“不确定性风险”，即：一旦发生肺栓塞，则后果很明显、很严重，但发生的可能性未知，也缺乏有力的经验数据支撑。尹医生对肺栓塞风险的感知就归属这种类型。理由是：尽管有大量文献报道了在手术过程中肺栓塞发生的概率及其后果，但尹医生因本科室未发生过严重不良事件而无法认可文献报道的数据结论。也就是说，尽管风险可以用概率来估算，但临床上的不确定性是不可预知的。

不知诸位是否赞同我上述的风险分析？诸位结合本案的临床情形，解释一下风险与不确定性有何不同？案例中的医生是如何看待肺栓塞引发的风险的？

杨同卫其实，医疗风险存在于各类诊疗环节中，其导致的损害或伤残具有客观普遍性、不确定性、复杂性及危害性等特点。既然是风险，就有发生的可能，至于风险发生的概率，尽管有基于以往经验的数值，但具体到眼前的患者，实际发生的概率具有不确定性。本案例中，子宫全切并发肺栓塞的风险是客观存在的，不能根据文献报道及本科室没有发生因子宫全切并发肺栓塞的死亡事件，就忽略该风险。这说明，案例中的主治医生风险意识不强，对手术的必要性与安全性缺乏全面深入的评估，术前未能给予相应的预防和治疗措施，术后护理、观察、应对不够及时，以至于发生急性肺栓塞，最终死亡，教训是沉痛的。

郭舒婕关于“医疗风险”的定义，张教授的解释不可谓无道理，但我认为并不完整。对患者来说，医疗风险包括但不限于一个不良事件(伤害、疾病或死亡)的概率乘以该事件的后果(死亡数字、疾病类型和严重程度)，它存在于整个医疗服务过程中，既表现在导致损害或伤残事件的不确定性，也表现在可能发生的一切不安全事情。在本案例中，术后可能引起的并发症就是一种风险。

尹医生以“我们科室多年没有出现过这样的术后主干肺栓塞病例了，再加上你妈妈当时非常害怕做手术，就不忍心告诉她，这种情形确实很罕见呀”为理由，不告知这种可能出现的并发症，这就违背了《执业医师法》第二十六条第一款的规定：“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果”；2002年的《医疗事故处理条例》第十一条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是应当避免对患者产生不利后果”。显然，尹医生这种做法违反了相关的法律法规政策。整个医疗过程中，尹医生没有事前准备、没有及时处理、没有风险应对方案，导致了悲剧的发生，导致了患者家属的痛苦结局。

2 肺栓塞风险的告知义务及影响

张新庆本案中，尹医生基于患者体内有多个子宫肌瘤，达到手术指征而建议闫大姐做子宫全切手术的。按理，尹医生应该在术前充分告知患者各种潜在的风险，但他基于如下两方面的考虑才选择了没有告知患者及丈夫存在凶险的肺栓塞风险。其动机是善良的，理由似乎也很充分。其一，本科室手术多年没有出现过术后主干肺栓塞病例；其二，闫大姐非常抵触做手术，而告知她存在着致命性肺栓塞风险的信息后就很可能意味着她放弃对自己有益的手术。尹医生“不忍心”告知患者这一小概率但极其凶险的肺栓塞，在情感上可以理解，而且如果没有发生意外，医患双方就会皆大欢喜。

诚然，无论出于多么善良的动机，尹医生的这种有意隐瞒肺栓塞风险信息做法在伦理上难以得到辩护，因为患者及家人因为风险信息掌握不全面而无法作出最佳抉择。不过，平心而论，诸位是否也认为尹医生的动机是善良的？假如闫大姐术后安然无恙，那么，对尹医生的道德谴责是否会减轻一些？假如尹医生当时告知了患者发生肺栓塞的可能性较小但很凶险，而闫大姐及家属在充分理解基础上仍然同意做子宫肌瘤手术，最后也因肺栓塞而死亡，那么，医院和医生是否该受到道德谴责？

杨同卫诚如张教授所言，术后并发肺栓塞这一风险应当告知患者及其家属。因为这一风险尽管发生的概率较小，但是一旦发生其危害是巨大的。风险告知的过程也是医患双方共同评估医疗风险、制定预案，共同应对医疗风险的过程。在本案例中，不能因为患者闫大姐害怕手术，对做手术有抵触情绪，尹医生就对手术风险轻描淡写，一带而过，而是应该深入、细致地向患者讲解可能的风险及应对措施，以争取患者的积极配合，医患双方共同应对风险。

王岳我国《侵权责任法》中有关于保护性医疗的规定：“不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”在癌症等特殊患者面前医生习惯使用保护性治疗措施。尽管医生和近亲属认为隐瞒更有利于患者，但患者是有知情权的，且病情和手术风险的预期会影响其很多其他民事行为的决定，所以对于“不宜向患者说明的”应严格限制在曾书面作出《预先医疗指示》，表示接受保护性医疗措施患者的范围内。

实际上，充分告知并辅以专业心理支持和帮助对患者利益才是最大的保护，其治疗效果也是好于单纯实施保护性医疗措施的。医生应当对患者和近亲属进行多方面的宣教，通过《医学预嘱》《预先医疗指示》了解患者自己真实意思表示。医生考虑告知可能会吓跑患者这就不对了，因为医生的责任是“帮助”患者作决定，而非“替代”患者作决定。如果并发症有可能影响患者作出手术与否的决定，医生就更应当充分披露这一并发症，同时充分分析手术与否的利弊，以“帮助”患者作出最有利于自己的决定。

郭舒婕根据《医疗纠纷预防与处理条例》第十三条的规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术或者开展临床试验等存在一定危险性、可能产生不良后果的特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；在患者处于昏迷等无法自主作出决定的状态或者病情不宜向患者说明等情形下，应当及时向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。紧急情况下不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。实际上，知情同意权包括知情权和同意权。新条例参考了《侵权责任法》的规定，在告知义务的基础上，规定了同意权及例外情形。在本案例中，不管尹医生的动机如何，没有将手术风险告知清楚显然侵犯了患者的知情同意权，从法律上来说可以判定尹医生的责任过错。

3 医疗风险的认知差异

张新庆医患双方是否会对医疗风险信息有认知差异？影响医患双方对风险感知认知差异的原因有哪些？导致医患风险信息沟通不畅的原因是什么？如何培养医患双方的沟通技能？

杨同卫医患双方对于医疗风险的感知肯定有差异。有研究表明：专家与公众对风险的感知存在很大差异，影响专家与公众风险感知差异的因素有：知识、价值观、生活经验、社会角色、风险感知中的偏见、风险感知差异中的相同点等。经验表明，导致医患风险信息沟通不畅的原因有：医患双方就医疗风险进行沟通的主观愿望(沟通动力)不足、医生应对医疗风险的经验与预案(信息源)不充足、患者知识的欠缺与风险意识的缺乏(选择性知觉)等。

郭舒婕医患双方因为专业知识不同、获取专业知识的途径不同等，会对医疗风险的认知有着巨大的差异，而医学专业知识的不对等、责任风险规避、患方对治疗过程和效果期望值过高等，是导致医患风险信息沟通不畅的主要原因。从法律上来说，医务人员有告知医疗风险的义务，在情感上来说，医务人员应当本着人文关怀之心，对患方耐心解释；从医生的身份来说，应该将专业知识尽可能以患方能够理解的方式传达出来，当然谈话技巧并非一朝一夕能够练成，但是专业、耐心、负责的态度是和谐沟通的第一步。

4 医疗责任的认定

张新庆本案中的尹医生没有告知患者及家属肺栓塞的风险，患者在信息不充分前提下进行了子宫肌瘤手术，却意外身亡，这算不算一起医疗事故？尹医生是否要承担医疗责任？

徐蔚然在我看来，知情同意是最重要的过程。医生需要事先完全介绍所有潜在的并发症。不过，只要签了知情同意书，患者确认了手术的潜在风险，就不应该算医疗事故。

王岳医生未履行告知义务的民事赔偿责任须具备三个要件：①过错行为，即医方未履行应尽告知义务；②损害后果，即人身或财产损害；③因果关系，即违反告知义务与损害后果间存在因果关系。本案关键是在过错行为和因果关系认定上。医生对并发症虽有告知义务，但告知范围并不苛求包括所有并发症，因为要求也无法实现，反而本末倒置。通常并发症发生可能性越大医生告知义务越强，反之越弱。除非患者体质特异是某些小概率并发症易发人群，医生对小概率并发症可获告知豁免。

存在告知义务，才进而判断因果关系是否成立。多数告知缺陷已直接导致人身损害结果，则因果关系成立(如：未征得患者同意而切除了患者的器官)；如告知缺陷使得患者丧失其他治疗方案的选择机会，则因果关系也成立。本案中的患者出血量不大，且年龄临近绝经，如存在非手术替代治疗方案，因果关系成立。如果告知缺陷不会影响患者治疗方案选择，则因果关系不成立，也就不构成民法的医疗损害赔偿责任。这又有两种情况：一种情况是患者没有其他替代治疗方案可选只能手术。还有一种情况是：即使告知患者，绝大多数患者都会选择该手术，这是法律因果关系成立。如果不构成民法的医疗损害赔偿责任则不构成行政法的医疗事故处罚责任。但医院告知存在缺陷，应当对患者赔礼道歉。

最后，本案患者在并发症发生后医方是否尽到注意义务值得关注。患者当晚晕倒在厕所应引起医方重视，但医方未给予及时、必要的处置，这可能才是患者死亡的主因。

杨同卫听了王岳教授对未尽告知义务与医疗损害责任关系的分析，受益很大，基本认同。王岳讲到“如告知缺陷使得患者丧失其他治疗方案的选择机会，则因果关系也成立”，这是判断尹医生是否要承担医疗责任的关键。在此，我提出来一点商榷意见：王岳认为“医生对小概率并发症可获告知豁免”，我觉得不妥，严重的并发症，虽然发生的概率很小，但是一旦发生危害十分严重、十分凶险——如本病例可能并发的肺栓塞，则应该告知，不能豁免。所以，在本案例中，尹医生未告知并发肺栓塞的风险是不当的，至于本案例是否构成医疗事故以及告知不充分是否为导致医疗事故的原因则须请医学专家认真核查、确证。

郭舒婕据中华医学会的统计，因风险告知不到位而发生的纠纷占六成，而真正的医疗技术和责任心的只占三成多。所以，风险告知不到位在司法鉴定时也是最容易被查出有问题的内容！任何一种治疗方案的风险都要告知患者及家属，让患者和家属选择，让患者和家属一起分担和面对风险；如果不告知，患者及家属不知道风险，医院就会承担风险。医学发展到今天，患者维权意识逐步增强，还是有必要告知患者和家属。临床医护人员经常会说很忙，但痛心的是一旦走到鉴定，鉴定是以法律法规为依据来界定是否有告知不到位，是以证据来说话的。

5 规避医疗风险的策略

张新庆那么，医患双方规避风险的策略是什么？本案例形象地揭示了一个长期为临床伦理学所忽视的医疗风险感知问题。考虑到临床医学局限性、不确定性以及医生的风险感知和风险规避策略的差异性，澄清医生在风险决策中的认知差异及其诱因是十分有必要的。这是临床上开展风险决策的基础。医生要准确及时识别风险，客观公正地开展风险分析，做到风险最低化。同时，医生要以患者可以理解的方式告诉患者各种诊疗方案中风险的类型、严重程度和发生概率，借助良好的医患沟通，让患者充分分享风险信息，实质性地参与到备选临床方案的选择之中。

杨同卫下肢深静脉血栓形成和盆腔静脉血栓形成是发生肺栓塞的主要原因。为规避风险，首先要考虑手术的必要性，对于必须手术且有静脉血栓肺栓塞高危因素的患者，术前用药降低血液黏稠度，防止血小板聚集，术中操作轻柔细心，防止不必要的组织及血管挫伤，术后考虑使用小剂量抗凝剂肝素，并密切观察，一旦发现下肢肿胀，即应用溶栓剂、尿激酶、链激酶等。鼓励患者术后早期做足伸屈运动，早日离床，进行深呼吸运动，一旦出现健侧肢体水肿，即预示有股静脉血栓形成，此时应绝对卧床，投溶栓剂以防栓子脱落发生急性肺栓塞。肺栓塞是剖宫产术后一种比较严重的并发症，该病病情变化快，且病死率高。临床应提高对本病的认识，提高警惕，及时采取干预措施，以提高救治成功率。

徐蔚然在中国，目前规避风险的方法是有问题的。有时，医方会不断扩大风险渲染，不断降低患者的预期，以求达到风险规避的目的。一摞冗长的知情同意书详细写明了各种潜在的风险，让患者及家属心惊胆战，背负着巨大的心理包袱，要么冒险一试，要么犹豫不决，延误最佳的救治时间。可见，医患互信、医患良好沟通是极其重要的。

郭舒婕任何手术都会有风险，医疗关乎健康，与基本生活息息相关，无法回避。许多医学院校的老师都曾以“一只脚在医院，一只脚在法院”的说法来警示未来从医者，但这种教育传承并没有赋予医务人员足够的风险意识。除了更加规范的操作、更加严格的制度管理以外，法律以事实来认定责任，因此要加强对医生的法律知识宣传教育，从思想意识上提高。医护人员要全面履行告知义务，对病情、治疗方案、可能造成的后果要充分告知，并签好知情同意书，保护自己，也使患者理解临床医学风险，早做心理准备。加强医患沟通技巧，以认真负责的态度，通俗耐心的语言表达，以及最好不要说出承诺性的话语。

王岳《侵权责任法》第五十七条明确了医疗技术过失判断的法律标准，即是否尽到“当时的医疗水平相应的诊疗义务”，这是一种对职业者提出的高度注意义务。界定“当时的医疗水平”存在“医疗常规说”和“医疗水准说”。前者认为，医生注意义务以法律法规等各类制度化的专业技术标准或多数同行专家目前谨慎标准的证言为限。后者要求医生的注意义务除遵循医疗常规之外，还应达到当时的“医疗水准”，否则就构成医疗过失。当时的“医疗水准”包括“学术上的水准”和“实践中的水准”，在认定医师注意义务时，应考虑该医疗机构和医生的级别、所在地域医疗环境特性等诸多因素。本案是市级医院医生，应当了解肺栓塞虽然发生概率不高，但是毕竟已经有大量文献报道发生，就应当采取一些预防措施或密切关注患者术后情况。这里还特别应当引起重视的是“患者体质因素”，如果患者有肺栓塞的易发生体质因素，医生注意义务的要求就更高了。医生只有充分尽到注意义务，才能有效地、最大可能性地规避风险。

张新庆实际上，子宫切除术是妇外科常规手术之一，有两种手术方案。一是开放式手术，除了给患者留下明显疤痕，术前术后需要患者住院数日，然后居家康复5～6周左右；另一种微创手术，即腔镜微创手术或达芬奇机器人辅助微创手术。在美国，患者可以作为门诊手术而不需要住院。康复期也可以缩短至1～2周，患者就能正常生活工作了。即便有些医生接受了微创手术培训，也由于担心腔镜手术的安全性而选择开放式手术。当然，也有医院规定微创手术是子宫切除术首选方案。因此，在技术层面要不断改进子宫切除术，提高了服务质量和医疗水平，从而降低并发症发生的概率。