发达国家和地区医师多点执业政策与我国的实践研究

■ 刘 昉 匡莉萍 张红培 段秀娥

2 009年新医改启动后，医师多点执业以正式身份进入萌芽期，国家多项利好政策的出台，也为医师多点执业营造了良好的社会氛围。党的十八届三中全会在对医改深入推进提出全面部署的同时，明确提出“允许医师多点执业”。2011年原卫生部印发了《关于扩大医师多点执业试点范围的通知》，鼓励医务人员到基层和农村执业，医师多点执业开始进入探索期；2014年11月，《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》发布，明确医师多点执业的界定：医师在有效注册期内在两个或两个以上医疗机构定期从事执业活动的行为，通过明确定位、简化流程、优化氛围、放宽政策，使医师多点执业开始进入发展期，并成为新医改的亮点。2016年在修改《医疗机构管理条例实施细则》中，对在职医师可以开办诊所、多处行医放开了政策；在此基础上，于2017年全面修改了《医师执业注册暂行办法》，制定了《医师执业注册管理办法》，为医师多点执业铺平了道路。

在中国，医师多点执业从20世纪80年代的兼职到新医改确定的正式身份，再到健康中国时代的规范发展，日渐成为卫生健康事业发展的重要组成部分。但整体而言，我国多点执业尚处于初级阶段，管理规范、制度安排、法律配套等方面相对滞后，欧美发达国家和港台地区医师多点执业经历长期的发展，在行业管理和制度安排方面积累了较为丰富的经验，对推进我国医师多点执业科学化发展具有重要的借鉴意义。

1 部分国家相关管理现状和制度安排

1.1 加拿大

加拿大不允许医生进行双执业[1]。全科医生全部为自聘，并经营自己的诊所[2]。根据医生提供给患者的服务项目，省医疗保险具体结算。一般/家庭医生可以直接转诊病人到医院或专科医生。在这两种情况下，家庭医生或专科医生可以按照病人需要进入医院就诊或操作手术，然后通过省医疗保险结算。医生不必承担医院中产生的其他医疗相关费用[1]。医生允许执行远程医疗。远程医疗多用于远程监测或医生间交流放射检验结果进行多方诊疗[1]。

加拿大公立医院由省政府经费资助。约30%的加拿大医疗服务为自费（个人支出或私人保险），主要为处方药、眼科配镜和牙医，它们不与政府资助的基本医疗服务重叠[3]。患者不允许通过自费或私人医疗保险自行购买公共医疗覆盖的服务，因而不能通过“插队”获得医疗服务[1]。

各省医疗监管部门负责颁发医生正式执业牌照与职业质量安全监管，如安大略省医师与外科医师学会（CPSO）。不同省份的医疗监管部门负责医生诊疗规范制定专业性指南。若出现怀疑医生不规范执业现象，一般民众也可提交投诉至各省医疗监管部门，医疗监管部门经过调查可以对医生进行处分吊销执照。各省医疗监管部门发布关于远程医疗执业相关规定，监管部门（CPSO）接受远程医疗相关投诉。[1]

1.2 英国

英国NHS全职医师允许私人开业。根据2003年11月正式实施的新医师合同规范，对NHS以外的私人开业收入不再做出任何限制，但是私人开业将影响医师在NHS的涨薪[4]。此外，配合新规的出台，英国卫生部制定了“私人开业指南—NHS医师诊疗推荐标准”，以便帮助医师协调NHS工作和私人开业活动，鼓励私人开业活动的开放和透明，医师同时被要求公开私人开业的相关信息。

在英国，医师执业可以说是“4+1”模式，也就是医师每周在公立医院工作5个工作日，4天在本公立医院执业，1天可以选择在其他医疗机构行医[5]。

英国NHS医师私人开业必须遵循以下原则[6]：（1）NHS医师和NHS雇佣机构应该形成一种伙伴关系,防止私人开业和NHS工作之间的利益冲突，双方也共同协商避免或者降低遇见利益冲突的风险。（2）NHS雇主一定程度上可以自行裁定允许部分医师在承担NHS职责的同时，允许私人开业。但必须确保医师其私人开业不会影响到NHS本职工作。私人开业医师必须确保服务的提供基于明确的医疗知识，并且获得雇主的许可。（3）医师在履行NHS职责期间，不得在与病人交流中提及提供私人服务的内容，也不能要求其他NHS雇员代表其与患者进行类似沟通。(4)除了临床紧急情况，医师在履行NHS职责期间，不得为患者安排提供私人诊疗服务，或者代由其他NHS雇员协助，除非作为NHS机构所认可的私人患者。(5)寻求私人服务的患者可随时要求将其身份转为NHS患者。接受私人诊疗服务而后转换身份的患者，不应该与其他NHS患者有差别性待遇，并自动加入候诊名单，不得有优先其他患者的差别性待遇。

1.3 澳大利亚

澳大利亚1973年开始实施的《医疗保险方案》第19（2）规定，公立医院的专科医师享有个体行医的权力。昆士兰州政府2012年9月专门针对公立医院医师在私营部门执业的相关责权利及执业行为监管等事宜发布了《专科医生在私营部门执业的福利权益规定》（B48号文件）[7]。根据这个文件，公立医院的专科医师可以在工作业余时间，在不影响原单位工作绩效并履行卫生部赋予职责的前提下，开展个体执业行为，在私营部门或其他机构供职。

为了更好地监管医生个体行医行为，昆士兰州在州政府层面成立了个体执业管理委员会，负责指导和管理相关工作的开展，并向州卫生部部长提供政策建议等。维多利亚州药品福利清单（MBS）也出台了相关文件，规定公立医院医师治疗私人患者可以报销有关药品费用。

1.4 瑞典

瑞典允许医生进行双执业，但明确规定医生不能在任何情况下在公立医疗机构中治疗私人病人。初级医疗服务提供者如家庭医生在瑞典没有严格把关（控制病人是否应该接受专科治疗）的作用，患者可自行选择专科医生诊疗，但诊疗费用比普通家庭医生高[8]。

在瑞典，大部分医院采取远程医疗服务的方式。远程医疗通常使用于远程会诊和远程监测，最常见的远程医疗领域是放射结果传送进行多方会诊[9]。在瑞典，遇有患者对医生的投诉，都由政府机构卫生和社会事务部的医疗责任委员会（HSAN）进行处理[7]。

1.5 丹麦

丹麦的医疗系统为全民公费医疗[10]。丹麦的全科医生为自聘，政府根据医生管理患者名单和项目，给予医生费用的支付；医院的医生为聘用制，允许医生双执业，且目前还没有发布对于双执业的限制[11-12]。

丹麦远程医疗近年来也发展迅速，特别是远程家庭护理，主要服务于长期慢性病或偏远地区患者。远程医疗也多用于医疗专业人士之间的沟通、视频会议和专家咨询[13]。

在丹麦，国家病人权利和申诉机关为处理病人维护医疗服务权益与投诉的单一处理机构，不管是公立医院，还是私立医院或者丹麦医疗体系中的其他医生，患者均可以通过申诉机关对以上三类医生投诉来维护自己的病人权利[13]。

2 我国香港和台湾地区相关管理现状和制度安排

2.1 香港

根据《医生注册条例》，我国负责医生的注册及专业纪律事宜，籍以维持医生的专业水平，为市民提供保障。患者看病一般首选私人诊所，很多医生也把私人诊所作为理想的执业目标。但是，在我国香港地区很少有医生愿意既在公立医院上班，同时又开私人诊所的现象[14]。据统计，在香港1.2万名医师中，40%在公立医院和机构任职，60%则选择到私营医院或自己开诊所[15]。

医务委员会获授权对违反《医生注册条例》所载违纪行为的注册医生施加纪律处分。医生如果犯有违纪行为，其姓名可从普通科医生名册中被删除，在除名期间行医属刑事犯罪。

2.2 台湾

我国台湾地区不允许医师多点执业。根据台湾地区的相关规定，要求医师应必须在所在地主管机关核准登记的医疗机构执业。但急救、事前请示批准的、应邀参加的专家会诊、医院之间的互相支持等特殊事项不包含在内。相关规定明确执业医师登记执业的医疗机构限定为一处。

3 启示

3.1 医师多点执业不具有普遍性

尽管上述国家和地区大都允许医师开展类似于多点执业的双执业或私人开业行为，但医师多点执业并不具有普遍性。如加拿大和我国台湾地区都不允许医师多点执业，我国香港地区医生既在公立医院上班，又开私人诊所的情况也非常少。

3.2 以保障原单位的工作量和绩效为前提条件

英国和澳大利亚的相关管理制度提示，医师多点执业应不影响原单位工作，在保障原单位的工作量和绩效的前提下进行。如英国规定双执业的医师必须确保其私人开业不会影响到NHS本职工作。澳大利亚规定公立医院的专科医师多点执业应在不影响原单位工作绩效并履行卫生部赋予职责的前提下，在业余时间进行。

3.3 在公立医院的执业不应混入私人执业行为

英国和瑞典的相关管理制度提示，医师在第一执业地点的执业不应混入私人执业行为，医生的私人病人在公立医院也不应享有任何特权。如英国规定，医师在履行NHS职责期间，不得在与病人交流中提及提供私人服务的内容，不得为患者安排提供私人诊疗服务，接受私人诊疗服务而后转换身份的患者，不得有优先其他患者的差别性待遇。瑞典规定，医生不能在任何情况下在公立医疗机构中治疗私人病人。

3.4 应对医生的执业行为进行严格监管

各相关管理制度提示，应对医生的执业行为进行严格的监管，以保障患者的合法权益。加拿大规定，一般民众可提交投诉至各省医疗监管部门，医疗监管部门经过调查可以对医生进行处分吊销执照。丹麦规定，患者可通过国家病人权利和申诉机关对公立医院和私立医院的医生，及丹麦医疗体系内的其他医生进行投诉。我国香港地区规定，医生如果犯有违纪行为，其姓名可从普通科医生名册中被删除，在除名期间行医属刑事犯罪。

4 对我国执业医师多点行医的建议

4.1 强化政策和管理层面的执行

2017年原国家卫生计生委第13号令颁布了《医师执业注册管理办法》，明确规定执业医师多点执业必须执行：一是实施医师区域注册制度；二是拟多点执业的其他医疗机构需要备案；三是医师变更注册信息实行网上办理。这些规定进一步强化了对执业医师多点执业的管理和约束，同时也准许了简便多点执业的注册手续。但不容忽视的是，还要强化政府监管部门的职能，建议积极探索新形势下如何做好对执业医师多点行医的监督管理，使医政医管和综合监督部门共同打造执业医师多点执业规范化管理。

4.2 强化法律法规层面的执行

根据《医师执业注册管理办法》《中华人民共和国执业医师法》规定，不断强化医师的法律意识，严格按照医师执业地点、职业类别、执业范围开展相应的医疗、预防、保健活动，并遵守“确定一个机构作为其主要执业机构”要求，完成好第一执业地点的工作任务。同时，最大限度地发挥优质医疗资源的作用，促进优质医疗人力资源流动起来，施行医师多地点执业。因此，建议卫生管理部门应对医师申请多点执业的基础条件、专业水平及服务机构的数量等进行评估，以减少医疗风险的发生。因此执业医师在多点执业时，必须遵守完善的法律规定和严格的管理制度，树立“不求为我所有，但求为我所用”的新型管理思路，医疗活动中要以科学、严谨的态度为患者服务，坚决杜绝以赢利为目的的多点行医行为。

4.3 强化考核标准的制定和落实

医师多点执业的行为要通过完善的考核机制来验证。我国在实施多地点执业的同时，应借鉴成功的管理经验，建议制定完善的医师多点执业准入条件和考评制度，包括医疗水平和道德水准等，并按照统一的标准进行考评，从而保证医疗质量[16]。如美国卫生部门对兼职医生设定包括技术和道德标准在内的准入标准，并进行随访，每年实行年检。随访内容包括兼职医生的治疗成功率、死亡率及发生并发症等情况，并按照统一的标准进行考评。若兼职医师考核不合格，主管部门将随时取消其兼职资格。除严格的管理制度外，国外医院对允许医生兼职都建有相对完善的医疗与保险制度，用来防范或降低执业风险。

综上，医师多点执业在借鉴先进经验的同时，只有不断完善符合中国特色的医疗市场需求，才能有利于使有限的医疗资源得到均衡、高效的利用，才能有利于基层患者方便就医，有效缓解看病难、看病贵等问题，有利于实现社会和医生的双赢。