主诊医师负责制：打造敏捷高效的医疗生产模式

■ 叶 凡 张 林 杨长青

医疗生产模式是一种医疗资源投入和产出的运行机制，包含组织架构、运营体系、管理方式、薪酬制度、人力结构等多种要素。医师是核心生产力代表，如何激发医师的供给能力是研究医疗生产模式的关键。从经济学角度来看，医改的核心问题“看病难、看病贵”实质上是医疗服务供给能力不足造成。通过不断增加医疗资源的投入来提升医疗服务供给能力，却忽视医疗服务生产模式的作用，本质上是行政化思维。既有医疗生产模式是一个以行政职能统领下的分包模式和利益结构[1]，导致医疗团队“以上级医师为中心”，而不是“以患者为中心”。在这种模式下，对医务人员无法产生激励驱动；另外由于权责界定不清，推诿责任也有发生。面对错综复杂的医疗环境，信息不对称、组织架构和管理方式等限制性因素严重制约着医疗供给能力。

主诊医师负责制是一种新的医疗生产模式，变革传统的管理方式和组织架构，通过赋能授权激活团队，敏捷、高效地应对医疗环境中的不各种确定性，实现医疗服务供给能力的有效提升。

1 医疗环境现状：错综复杂

医疗行业是一个特殊、复杂的行业。深究其逻辑基点，实质上是医疗环境中各种不确定因素和诸多限制性因素杂糅在一起，产生复杂的“化学反应”。疾病的不确定性、信息不对称、传统的管理方式和组织架构等因素共同造就了医疗环境错综复杂的特点。

1.1 疾病的不确定性

疾病的不确定贯穿疾病出现、发展和治疗的全过程[2]，不仅增加了诊疗的难度，还带给患者在治疗效果上的“期望落差度”，容易引发医患矛盾，导致医患关系恶化。个体的有限理性和医学发展阶段的限制，临床医师在应对疑难杂症时显得力不从心。

1.2 信息不对称

医疗信息不对称是医疗行业的普遍现象，这种不对称来源于3个方面。第一，由于医学知识的复杂性，医患之间存在知识上的不对等，容易出现供方诱导需求。第二，专科细化发展是医疗行业的趋势，不同专业医师之间也存在着巨大的信息不对称。专业化分工和亚专科纵深发展带来的是工作效率和医疗水平的显著提升，但也限制了临床医师的诊疗思维，表现为“头痛医头，脚痛医脚”。第三，医疗机构与医师之间信息不对称。医师职称评审过分强调应试能力和学术能力，却忽视对临床能力的考核。医疗机构在人员招聘或引进人才时，只能基于职称资格或者学术成果为评判基准，无法获知医师真实的临床能力。

1.3 层级制组织架构

既有的医疗服务生产模式中，上下级医师之间形成层级制组织架构，上级医师统一领导，下级医师缺乏工作的自主性和积极性，只能被动地接受上级命令，导致“强势领导，弱势团队”现象。随着环境的不断变化、医疗技术突飞猛进，层级制的组织架构限制着医疗生产模式的供给能力。

2 既有医疗生产模式弊端

既有医疗生产模式在促进医学发展、人才培养等方面曾经发挥着巨大的作用，但随着环境的变迁，逐渐暴露出诸多弊端，限制着医疗服务供给能力，无法迅速应对不确定的医疗环境。具体表现为权责利不清、医师质量不齐和效率不高。

2.1 权责利不清

既有医疗生产模式对患者采取“统收统治”模式，即统一管理、统一负责。但在实际执行过程中，演变成下级医师“逐级上报，逐级负责”，上级医师对下级医师所有医疗行为负责。制度设计导致权责界定不清，一旦出现医疗事故，上下级医师间会出现互相推诿责任的现象。权责界定不清导致人浮于事，医疗供给能力无法有效提升。

现行医师薪酬体系存在3方面问题：第一，医疗服务项目采取统一价格目录，用行政手段代替市场供需关系，扭曲的价格机制导致医师的价值被低估；第二，薪酬核算标准单一，医疗服务项目的技术难度、风险程度、资源投入等因素未被纳入考核，医师难以产生内在价值驱动；第三，缺乏公平、科学的分配方式，科室二次分配变成“吃大锅饭”，在平均主义下，绩效、奖金无法发挥激励作用，逐渐退化成保健因素。

2.2 医师质量不齐

2.2.1 纵向差异。临床教学查房是培养临床思维、积累临床经验一种学习方式，目的是为了培养下级医师独立从事临床工作的能力[3]。由于临床教学查房缺乏统一规范，在实施过程中出现杂乱无序、内涵不一或流于形式等现象[4]，查房制度的设计初衷和理想的效果并未能实现，下级医师缺乏有效指导，必然影响临床经验的积累和医疗水平的提高。高年资医师“越老越吃香”，低年资医师则无人问津，上下级医师间差距过大。

2.2.2 横向差异。我国医师职称主要包括初级职称、中级职称、副高级职称、正高级职称4个等级。参加职称评审的医师需满足3个标准：一定的工作年限、通过等级考试和发表科研论文。职称评审侧重考核应试能力和学术能力，忽略了对临床技术水平的考核，造成医师的职称与临床技能不匹配情况普遍存在，同一职称医师间的临床能力参差不齐[5]。

2.3 效率不高

既有的医疗生产模式供给不足、效率低下。究其原因有层级制组织架构和传统的管理方式。在“金字塔”层级制架构中，上下级医师间逐级上报、逐级负责，导致信息上传、决策下达的过程缓慢，“流程漫游”往往会耽误患者最佳诊疗时机；上下级医师之间是“命令-支配型”型关系。下级医师总是处于被动服从，无工作控制感和职业成就感，逐渐习惯于“上报情况-等待命令-执行任务”的循环，逐渐失去了工作的主动性和积极性。等级森严的组织架构中匹配的是松散被动的管理模式，医疗服务效率无法提高。

3 主诊医师负责制：打造敏捷高效的医疗生产模式

主诊医师负责制是国际通行的医疗生产模式。1994年，浙江大学邵逸夫医院率先在国内进行实践探索。主诊医师负责制类似于“家庭联产承包制”，实现了“包产到户、责任到人”。每个主诊组都拥有自己的“产权”，有助于释放潜在的医疗生产潜力；“包产到户”可以实现医疗责任精准定位，能够迅速发现问题、解决问题。在利益机制和责任机制的双重驱动下，主诊医师必须具备优质的医疗服务供给能力和敏捷的突发状况应对能力。

3.1 赋能授权

授权赋能是应对各种不确定性因素的关键[6]，核心是构建一个权责统一、价值驱动的平台，通过充分授权以激活个体价值，建立协同机制以整合团队的力量，对各种不确定性因素做出快速反应。

3.1.1 权责统一。在主诊医师负责制中，主诊医师负责患者门诊、住院、手术、出院、随访等全过程，医疗品质和患者安全皆系于主诊医师一身。这样就形成一种“倒逼”机制，驱动医师主动优化诊疗流程、提升医疗服务品质。同时，主诊医师高度的责任心可以弥补诊疗技术的不足、建立良好的医患关系，提升患者满意度[7]。

3.1.2 价值驱动。医师是核心生产力代表，有效的价值驱动是激发医师生产潜力、提高供给能力和服务品质的关键。与传统分配机制的事后激励不同，PF医师费是一种事前激励、及时分配的方式。PF医师费根据事前设定的分配规则，采取“边干活边算账”核算方式，将绩效直接核发到医师个人，不仅激发了医师的生产积极性，而且避免科室二次分配的弊端。同时，PF医师费导入重分配机制，进行收入积分、年资积分和科内积分之间的合理配比，引导医师在科教研方面均衡发展[8]，提升医务专科的综合实力。通过科学的核算体系和分配方式，复杂的利益关系被梳理清楚，扭曲的激励机制被捋顺，价值激励才能发挥作用。

3.2 信息共享

信息不透明衍生出诸多弊端，利用合理的制度设计可以破除信息盲区，实现透明化。主诊医师的遴选标准：具有副主任医师以上资格、或者具有独立的临床处置能力的非主任医师。在这个标准上，实行主诊医师“竞聘上岗”制度，营造“能者上、庸者下”的竞争环境。这就需要主诊医师主动将自己的优势信息，如临床技能、专业特长、诊疗特色、过往经历、获奖情况等表达出来。医疗机构进行科学评估后，授予相应的诊疗范围权限，即职务行使权列表。遴选标准、竞聘上岗、职务行使列表等都是医师优势信息表达的过程，是科学的制度设计。职务行使权列表并非固定不变，当主诊医师掌握新技术时，可以申请再评估-再授权。不断评估-授权的活动，是“医院选择医生”的过程。同时，患者根据院内公示、网站宣传、媒体推送、同伴推荐等途径，获取主诊医师的专业特长和诊疗特色等信息，是“病人选择医生”的过程。无论是“医院选择医生”还是“病人选择医生”，都需要主诊医师主动将优势信息持续地表达出来，打破信息不对称，实现信息共享，重构互信体系。

3.3 组织重构

主诊组的设置，将原先的生产单元进行切割成更小的生产单元，打破传统的“金字塔”层级制架构，打造类似“阿米巴组织”团队。每个主诊组的标准设置为主诊医师1名、主治医师1～2名、住院医师1～2名，每个主诊组一般为3～5人。小团队的运作模式更加灵活，信息传递更加畅通。主诊医师具备独立的医疗决策权，对患者高度负责，通过提供“全天候”、“全流程”的医疗服务，及时掌握患者病情变化信息，在应对突发状况时具备快速反应能力和即时决策能力。

4 结论与展望

打造新型医疗生产模式有两个基本内涵：一是高效。医疗资源是有限的，关注资源的投入产出，提升医疗供给能力，患者、医师和医疗机构三方受益。二是敏捷。主诊医师负责制变革组织架构和权责利体系，通过赋能授权，驱动主诊组始终“以患者为中心”，贴近临床、贴近患者，敏捷快速地应对各种不确定状况，保障医疗安全和服务品质。

当然，主诊医师负责制也存在一些不完善的地方，如存在强化主诊医师弱化科室主任、重业务发展轻学科建设、重视短期利益忽视人才培养[9]。但是作为一种新生事物，主诊医师负责制需要在实践中不断修正、完善和发展；作为一种新的医疗生产模式，必须要梳理清楚主诊医师与科主任、业务发展与学科建设、专科发展与医院规划之间的关系，既能满足当下，又能兼顾长远。同时还要加强顶层设计，加强价值观建设，培育适合主诊医师负责制生长的组织文化。