膈下巨大脓肿治疗体会1例

王宗法 张红群 王永琪

554100贵州省铜仁地区松桃县人民医院1

554100贵州省铜仁地区松桃县太平街道卫生院2

554100贵州省铜仁地区盘信镇卫生院3

病历资料

患者，女，3岁8个月，2018年8月30日因发热3 d入院。查体：T 38.0℃，P 120次/min，R 25次/min，体重15 kg，身高91 cm。咽充血，双扁桃体Ⅱ度肿大，有脓苔附着，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心腹(-)，余查体无特殊。辅查：高敏C反应蛋白(HS-CRP)363.70 mg/L，血常规五分类+网织红细胞20.18×109/L、NEUT%83.90%。既往无手术、外伤史。入院诊断：急性扁桃体炎。给予喜炎平抗病毒、利巴韦林雾化吸入抗病毒、阿莫西林克拉维酸钾+头孢曲松钠抗感染治疗，同时辅助中药穴位(天突、肩井)贴敷治疗，贴敷中药为薄荷、牛蒡子、菊花，清咽利喉。治疗期间患者间断发热，最高体温40℃，予布洛芬混悬液口服降温，余治疗同前。2018年9月2日复查HS-CRP 231.20 mg/L，血常规五分类+网织红细胞14.66×109/L、NEUT%82.90%，余治疗同前。2018年9月3日胸部DR示：双下肺感染，右侧胸腔积液。附见：右上腹见液-气平面影，建议CT详查。上腹部CT示：膈肌下缘弧形稍低密度影、内见液-气平面影，考虑膈下脓肿。附见：双下肺叶慢性感染，双侧胸腔积液。给予喜炎平抗病毒、利巴韦林雾化吸入抗病毒、阿莫西林克拉维酸钾+头孢曲松钠抗感染、布洛芬混悬液降温治疗。2018年9月4日胸部CT示：双肺叶感染，右肺下叶部分渗出性肺实变。双侧胸腔少量积液。附见：膈肌下缘弧形稍低密度影、内见液-气平面影，考虑膈下脓肿。胸部B超示：双侧胸腔积液，右侧膈下液性包块。诊断：膈下脓肿，请普外科会诊。2018年9月4日转入普外科，转入时体温40℃。目前诊断：①右侧膈下脓肿；②急性扁桃体炎；③双下肺感染并双侧胸腔积液。治疗：①下病危通知、心电监护、持续吸氧；②完善术前准备；③予头孢哌酮舒巴坦+甲硝唑抗感染。2018年9月5日HS-CRP 219.00 mg/L，在全麻下行B超定位小切口右侧膈下脓肿清除置管引流术。术中B超示：右侧胸腔肩胛角线第七肋间距体表13 mm可见深约7 mm无回声暗区。右侧膈下见大小约120 mm×90 mm无回声暗区，边界清晰，内部回声不均匀，其内间有细密回声点及强回声点。B超定位于右侧腋中线9～10肋间位脓腔低位水平。以定位点中心行一顺肋间切口约3 cm，切开皮肤皮下组织及深筋膜，扩开肋间肌达脓腔，见黄白色脓液涌出，尽吸约1 000 mL。伴有大量脓苔，清除脓苔后大量生理盐水低压冲洗脓腔。于脓腔内留置腹腔引流管1根，由肋间切口引出，逐层间断缝合至皮肤，对皮包扎，术毕。取脓液5 mL作一般细菌培养及鉴定+药敏，72 h后示：大肠埃希菌，根据敏感抗生素调整用药。2018年9月7日胸上腹部CT与2018年9月4日胸部CT比较：双肺感染较前吸收；双侧胸腔积液大致同前。右侧膈下脓肿引流术后改变；右侧膈下脓肿较前吸收。2018年9月7日HS-CRP 83.40 mg/L，血常规五分类+网织红细胞24.81×109/L、NEUT%69.60%。术后第4天隔下引流管引流液＜10 mL，拔出引流管。2018年9月13日胸上腹部CT与2018年9月7日胸部CT比较：双肺感染(双感染较前稍吸收，新出现右肺中上叶渗出)；双侧胸腔积液较前基本吸收。右侧膈下脓肿较前有所增多。2018年9月14日HSCRP 21.70 mg/L，血常规五分类+网织红细胞 11.79×109/L、NEUT%54.30%。2018年9月18日HS-CRP 4.30 mg/L，血常规五分类+网织红细胞8.08×109/L、NEUT%47.50%，复查腹部B超示(2018年9月22日)：肝肾隐窝低回声区。患者术后20 d康复出院，院外电话随访3个月，患者无不适，建议患者家属行胸腹部CT复查，家属拒绝。

讨 论

所有位于膈肌以下、横结肠及其系膜以上的上部腹腔内脓肿都泛称膈下脓肿。隔下区域可分为七个间隙，但隔下解剖区的临床意义在于定位，左肝外侧叶体积较小，左肝上和左肝下前间隙可视为一个间隙。左肝下后间隙即小网膜囊，为急性胰腺炎的渗出积液，较少见的胃后壁穿孔可在该间隙形成脓肿[1]。右肝下间隙因直接毗邻胆囊、胃窦部、十二指肠和结肠肝曲，是膈下脓肿好发部，由于患者平卧位，感染液体易向后流入Morison凹陷而在该处形成脓肿。腹膜后感染可向上波及右肝上裸区，肝脓肿可直接破入该间隙。膈下脓肿均为感染性液体积存而直接形成，多发生于弥漫性腹膜炎、邻近脏器的化脓性感染及腹部手术后并发症。膈下脓肿是继发性感染或者其他原发疾病的后遗症，因脓肿位置深、腹部症状不突出，往往被误诊或者漏诊，导致延误治疗。膈下脓肿治疗不及时，常见并发症有胸腔感染、消化道出血、消化道瘘及贫血，甚至患者因多器官功能衰竭而死亡[2]。

此例为3岁8个月女性患者，留守儿童，病史采集欠可靠，入院时全身体格检查欠详细，或未进行其他系统体格检查，未能及时发现其他系统疾病，无针对性检查。入科后未及时完善常规辅助检查，如胸部DR，当检查结果回示后，进一步完善CT检查，应该考虑为鉴别诊断、毗邻器官详细检查，避免多次检查而延误治疗。

由于上腹部诸多脏器紧密毗邻，系膜和韧带纵横，可形成脓肿间隙较多，膈下脓肿是腹腔脓肿中较常见且处理最为困难的一种。膈下脓肿如延误治疗，死亡率可达30%，即使及时治疗，至今其仍有5%左右死亡率，多死于多器官功能衰竭或者慢性消耗，故应尽早明确诊断，及时给予有效治疗极为重要。