扁桃体窝血管走行分布在扁桃体切除手术中的应用研究

邹贵龙 邓碧凡(通信作者) 廖敏 高波 邱荣敏 张云桂

542899广西贺州市人民医院耳鼻咽喉头颈外科，广西贺州

扁桃体切除术作为治疗慢性扁桃体炎和扁桃体肥大的有效手段，是耳鼻咽喉科最常见的手术之一，手术技巧及操作难度不高。影响手术质量的关键因素包括控制术中出血、减少副损伤和避免术后出血。以往，临床多采用剥离法和挤切法等传统方法进行手术，虽具有操作简单、快捷等优势，但易导致患者术中出血量增多，进而易引发其出现焦虑紧张心理[1]。随着临床医学技术的不断发展，现代扁桃体切除术中应用低温等离子射频消融、超声刀、电刀、激光等微创技术，这些技术不仅能促进操作人员获得清晰的术野结构和保证扁桃体得到完全切除，同时还能促进患者术中出血量明显减少和防止术后发生再出血，这主要是因为其遵循了扁桃体血管走行分布原理。我院通过在扁桃体切除手术中应用扁桃体窝血管走行分布特征，对2016年10月-2018年8月收治的患者进行治疗操作，取得了满意效果，现将方法及结果报告如下。

资料与方法

2016年10月-2018年8月收治行双侧扁桃体切除手术患者100 例，男51例，女49 例；年龄13～67 岁，平均(31.10±11.97)岁。

纳入标准：①有双侧扁桃体切除手术指征[2]；②签署知情同意书者。

排除标准：①存在扁桃体手术禁忌证；②存在血生化、血常规、凝血检查异常。

手术方法：患者取仰卧位，垫起肩部，行全身麻醉后，将Davis 开口器置入，使术区扁桃体充分暴露；采用电刀及凝切法行扁桃体切除术，输出功率为10～15 W，模式为电凝，在扁桃体上极腭咽弓和腭舌弓交界处采用电刀头将黏膜切开，使扁桃体上极暴露，再用扁桃体钳将上极夹住牵拉至内部，直至咽缩肌和扁桃体后被膜间的间隙暴露，在手术过程中对扁桃体的供血动脉进行电凝止血，从上至下沿扁桃体被膜层切割分离，将扁桃体完整切除。完成上述操作后，根据吸引器中的血及压迫止血棉球的重量对出血量进行估算，并以切除双侧扁桃体时间及止血时间之和计算手术时间。由同一术者完成手术操作。

统计学方法：采用SPSS 20.0 软件进行统计分析。

结 果

本组100 例患者，手术时间为(26.03±5.74)min，术中出血量为(3.25±1.98)mL，且术后未残留扁桃体组织和发生大出血，术后可见扁桃体窝创面色泽正常、平整、光滑，较少焦痂和血管波动性出血，软腭、腭咽弓及腭舌弓周围组织未出现明显损伤；术后1～2 d，患者出现轻微咽痛、腭咽弓、腭舌弓及悬雍垂肿胀症状，自述不适感较轻微，可耐受，未作处理。所有患者术后24 h内无出血，5～6 d 后痊愈出院，出院后进行1 个月随访，患者症状明显改善，扁桃体窝基本愈合，未发生继发性出血，扁桃体窝底未出现明显淋巴滤泡增生，且患者吞咽、咀嚼、发音及呼吸功能均正常。

讨 论

扁桃体是位于口咽部的淋巴器官，而咽部又是消化道上端和呼吸道的共同通道，这种特殊的解剖位置使得扁桃体一旦发生问题，会对患者机体各个器官功能产生不利影响。例如，当患者出现扁桃体过度肥大、慢性扁桃体炎、扁桃体周脓肿、扁桃体角化症、扁桃体良性肿瘤等疾病时，不仅会影响吞咽功能，导致说话含糊不清和妨碍正常呼吸，同时还易引发患者出现鼻窦炎、中耳炎、颌下淋巴结炎等邻近组织器官病变；另外还可能诱发患者发生不明原因的长期低热、心肌炎、风湿热、肾炎、风湿性关节炎等其他脏器病变。因此，临床需积极探寻有效方案治疗扁桃体病变，扁桃体切除术则是最佳的治疗术式。

扁桃体主要包含了上极和下极、外侧面(深面)、内侧面(游离面)等结构，其中上极和下极、外侧面均是由结缔组织形成的被膜包裹，且外侧面邻近咽上缩肌和咽腱膜，咽腱膜与被膜之间又存在疏松结缔组织可形成一定的间隙，这一间隙也被临床称为扁桃体周围间隙，根据这一结构特征，在手术过程中从上极外侧将扁桃体被膜找出，可较为容易地分离出扁桃体。因此，局麻下行剥离或挤切法切除一直是切除扁桃体的传统方法，该种方法虽较为便捷、简单，但易增大患者术中出血和术后扁桃体组织残留发生概率，其中挤切法还会导致患者软腭撕裂风险增加。因此，上述2 种方法均有一定的局限性。腭扁桃体具有丰富的血液供应，有5 支供应动脉(分别为咽升动脉扁桃体支、面动脉扁桃体支、腭升动脉、腭降动脉、舌背动脉)，均来自颈外动脉的分支，除舌背动脉分布在扁桃体下端外，其他4 支均分布在腭咽弓、腭舌弓，腭降动脉为上颌动脉的分支，分布于扁桃体上端及软腭；腭升动脉为面动脉的分支，与面动脉扁桃体支均走形于软腭并穿入扁桃体实质，是主要供血动脉；咽升动脉发自颈外动脉靠起始处的内侧壁，行于颈内、外动脉之间，后经颈内动脉与咽侧壁之间上行至颅底，其中扁桃体支分布至腭咽弓、腭扁桃体[2]。

采用传统方法进行扁桃体切除手术时往往会对扁桃体供应的血管产生一定损伤，原因为其是从被膜表面将扁桃体撕裂下来，极易导致其发生术中出血情况，出血部位多发生在扁桃体下极，而且传统的剥离法是在局麻下进行，存在患者不能耐受、心理恐惧及组织损伤大的缺点。随着全身麻醉技术的日臻完善，全麻下扁桃体剥离法切除术应用于临床，全麻后全身血管舒张，手术中更易出血[3]，可引起术中出血量多、术野不清晰及止血时间长的缺点。近年来，各种新型医疗器械问世，许多新技术、新方法应用于临床，耳鼻喉科医生开始尝试一些安全可靠的技术应用于扁桃体切除术。目前国际上最常用的扁桃体切除方法是热切法，其中单极电刀的使用最广泛，使用单极电刀电凝模式切除儿童扁桃体在美国作为首选方法[4]。如低温等离子射频消融、超声刀、激光等的应用，取得了一定的研究成果，但因手术设备昂贵、成本较高等较多因素影响，尚未广泛应用于临床。Magdy等报道[5]，成人单侧电凝手术时间为6～20 min。Wexler 等报道[6]，成人电凝组术中出血为10～40 mL。国外文献报道扁桃体切除术后出血率为0.98%～5.50%[7]，国内文献报道其发生率为1.83%～6.49%[8-10]。本研究结果显示，采用单极电刀凝切法行扁桃体切除术，双侧切除时间为(26.03±5.74)min，术中出血量为(3.25±1.98)mL。手术时间在范围内，术中出血量较研究减少，部分患者几乎不出血。经1 个月的随访，发现患者术后未发生继发性和原发性出血情况，且扁桃体窝愈合良好。

扁桃体的血管出血主要发生在上极、外侧及下极，特别是位于上极、下极的出血，因部位隐蔽，不易暴露，传统的扁桃体剥离术术中经常需要止血，费时费力，将极大延长手术时间，切除扁桃体后对创面反复止血，易形成黑色的焦痂，对周围组织损伤大，术后疼痛相对重。本研究发现，熟练掌握扁桃体及周围组织的解剖结构，通过对扁桃体供血血管走行分布的研究应用于扁桃体手术中，当切除到血管走形位置，凝闭离断后再逐渐切除扁桃体，从而避免出血影响术野，基本做到术野清晰，保证手术顺利进行及减少手术并发症，具有术野清晰、操作便捷、费用低廉、术中和术后出血发生率低等优势，值得推广使用。