生态医学模式视域下ICU机械通气患者护理伦理新观念的研究*

2019-01-17权红丽王改平

中国医学伦理学 2019年5期

巫瑞，权红丽，付蓉，张芸，王改平，李宏

(西安交通大学第一附属医院呼吸与危重症医学科，陕西西安 710061，2987515629@qq.com)

生态医学模式是从人与自然和谐维度的视角来审视医学领域的发展方向。在国内，陶功定教授在1998年就提出“大生态医学模式论”[1]，指出：如果我们接受大生态医学模式的思想，并把它视为超越既往生物医学模式和生物-心理-社会医学模式的新的医学模式，并不意味着可以将前者与后者对立或割裂开来。事实上，大生态医学模式是对既往两种模式的包容和升华。因此，将生态要素纳入新世纪的医学模式已具备一定思想认识基础和理论基础。生态医学模式要求护理伦理也要树立新的、更为合理化的观念，以便为护理工作提供新的审视和指导[2]。ICU机械通气患者通常病情较为危重，为了避免护理期间危险因素对病情的影响，对此类患者的护理为护理管理工作的重中之重。通过对生态医学模式视域下护理伦理观念的研究，并将新的护理伦理新观念整合到ICU机械通气患者的护理实践中，是本研究的主要目的。

1 生态医学模式

1.1 内涵与产生背景

医学模式是人类与疾病斗争的经验总结，伴随着医学科学的发展与人类对健康需求的不断提升，医学模式也在逐渐的演变和转化。从古代的朴素整体医学模式，发展到近代的机械论医学模式、生物医学模式、生物-心理-社会医学模式，人类在处理疾病与健康的关系方面，逐渐由局限性、片面性的观念转变为整体性以及对患者精神因素、社会因素的重视，从生物、心理、社会多角度来认识疾病。然而，这也并不是医学模式发展的重点，而仅仅是人类医学发展过程中的阶段性产物[3]。

生态医学模式是恩格尔提出的生理-心理-社会医学模式的补充和细化，是生理-心理-社会-生态医学模式的简称，认为人的疾病与健康受到生物、心理、社会、生态多因素的综合作用，是对以往医学模式的超越、包容和升华[4]。生态医学模式重视人与生存环境的关系，主张将“人类中心主义”与“非人类中心主义”两种思想的精华相结合，来指导疾病的治疗[5]。

1.2 生态医学模式的作用和意义

生态医学模式是对以往医学模式的超越，符合时代的需求，丰富了健康观念与预防医学的发展[6]，从人与环境和谐的角度诠释了健康，注重生物、心理、社会、环境的和谐发展，引导了新的健康道德观念，也提供了新的医疗护理思维，认为在疾病的治疗过程中，多元化、系统化的治疗与护理手段，能够有助于健康的恢复，注重人体内外环境的健康，有助于人类与内外环境的和谐共处。从某种角度来说，生态医学模式也为医疗改革提供了新的发展方向与动力。

2 生态医学模式下护理伦理新观念的形成与发展现状

生态医学模式下的护理伦理观念是从社会乃至整个人类社会出发，将个人伦理观念进行扩大，发展为社会伦理观念，主要目的是帮助护理人员树立全方位的道德观念，从生命本身、生命质量、生命价值、生命的社会意义、人与生态环境的关系等方面来分析护理人员的道德性质。与传统的护理理念相比，生态医学模式下的护理伦理观念从关注的核心仅仅是“人”，转变为“与患者有关的道德研究”，将护理伦理的研究视野进行拓展[7]。比如说，生态医学模式下的护理伦理观念更加关注的是生态环境与患者疾病的治疗与预防之间的关系、生态环境对生命健康的影响、健康道德等方面。在拓展了护理伦理研究视野的同时，相应的对于新的伦理道德观念的树立也逐步形成。

3 生态医学模式视域下ICU机械通气患者护理伦理新观念的形成

3.1 生态医学模式要求ICU机械通气患者护理伦理树立新健康道德观念

健康道德观念[8]的提出是人们谋求健康利益的要求，健康道德理论与生态医学模式相互影响。首先，健康道德理论的发展是在生态医学模式中的现实诉求。其次，在生态医学模式的背景下，健康不仅仅是人躯体的健康，还包括心理的健康、社会适应方面的健康等，更加注重人与身心、与生存环境间的和谐互动。在临床具体的医护工作中，也就要求将防病与治病统一起来，同时积极调动人体内在的积极因素，树立新的健康观念；不仅要注重患者的生活方式、生活习惯，还应关注患者的家庭环境、社会环境、经济环境等。

机械通气是ICU最常用的生命支持手段，广泛用于危重症患者的治疗。首先，从生理学角度来讲，ICU机械通气患者的预后受多种因素的影响，如机械通气时间、入住ICU时间、病情、感染等。而生态医学模式视域下的新健康道德观念则要求应该将防病与治病统一起来。在临床护理工作中，应该结合患者的一般情况与疾病进展情况，分析相关危险因素对实施机械通气患者可能造成的影响，积极预防并改善预后。其次，ICU患者往往由于进入陌生环境，会产生紧张和恐惧的心理问题，这是对应激因素所产生的心理反应。依从生态医学视域下的新健康道德观念，要积极调动人体内在的积极因素，关注患者的心理问题。在临床上对ICU机械通气患者进行护理管理时，应采用科学的评估方法对患者的心理问题进行个性化的评估和分析，并有针对性的实施个体化心理干预治疗，帮助患者消除焦虑、恐惧的心理，树立战胜疾病的信心。提高ICU机械通气患者对治疗的依从性，以期缩短机械通气时间与住院时间，减少患者发生医院感染的概率，改善患者的预后。最后，在新的健康道德观念的影响下，还应关注患者的家庭环境与经济环境，鼓励患者的家人给予患者精神和经济上的支持，对于经济困难的家庭，应尽量为患者的治疗提供合理化的社会支持途径。

3.2 生态医学模式要求ICU机械通气患者护理伦理树立生态安全观念

生态安全是生态系统完整性和健康的整体水平的反映，包括微观生态和宏观生态两个方面[9]。宏观的生态是指人体所处的外在环境，微观生态是指人体内的免疫系统、营养系统、微生物群等。在生态医学模式视域下的生态安全观念认为，在治疗疾病的过程中，应该更加关注人与宏观生态系统、微观生态系统间的和谐相处，采取多元化的方式来治疗疾病。这就要求在护理工作中要遵循整体护理的原则，在帮助患者摆脱疾病的过程中，达到人体与大生态系统间的动态平衡，即生态医学模式视域下的生态安全观念的树立[10]。

ICU机械通气患者通常是危重症患者，机体功能常处于较低水平，免疫力较差。此时应更加关注ICU机械通气患者的生态安全。首先，从宏观生态系统角度来讲，要根据患者的病情来调整病房的整体环境，为患者提供舒适的环境、适宜的温度(关注环境温度对呼吸道湿化的影响)、整洁的病房等。其次，从微观生态系统角度来讲，要在积极治疗疾病的前提下，注重患者微观生态系统的维护。如减少抗生素的使用、注重对机体免疫系统功能的监测、关注患者的营养状况、适当使用微生态调节剂等。

3.3 生态医学模式要求ICU机械通气患者护理伦理树立新整体护理道德观念

整体护理是伴随社会文明、进步与护理学科发展而出现的一种现代护理工作模式，是一种以护理对象为中心，根据其需求和特点提供生理、心理、社会等全方位的帮助和照护的护理实践活动[11]。整体护理道德观念就是指适应于这种护理模式的道德要求。生态医学模式视域下的新整体护理道德要求护理人员在服务过程中将患者放在大的生态系统背景下去考虑，将患者与所处的环境视为统一的整体，这个过程有助于对传统护理过程的完善，并从新的角度出发推动护理伦理和护理专业的发展[12]。在新整体护理道德观念下，护理人员在实行整体护理过程中应具备高度负责的自觉性以及刻苦钻研的进取性和主动性给护理人员提出更高的要求[13]。

考虑到ICU机械通气患者通常为病情较为严重和危急的情况，护理人员在生态医学模式视域下的新整体护理道德观念的树立过程中，不仅要具备扎实的基础护理管理知识、相关疾病的基础知识，还要具备完好的人文素养和生态学知识。在为患者实施护理的过程中，将护理工作的各个环节及时进行分析和总结，考虑自身的护理行为是否有利于维护患者的健康并促进患者与生态的和谐。这样，既树立了新的整体护理道德观念以促进ICU护理学科的发展，也为未来的护理工作进行了科学的指导，将生态医学模式落实到了ICU机械通气患者的实际护理工作当中。

4 生态医学模式视域下的护理伦理新观念对ICU机械通气护理工作的指导意义

生态医学模式下的护理伦理新观念提倡将疾病的临床护理、预防、保健、康复、健康教育一体化，新整体护理模式服务的层面是生物、心理、社会、生存环境。对于护理质量的提升，协调医、护、患三者间的关系具有重要意义。

护理伦理新观念要求重新审视和调整ICU机械通气患者护理伦理原则。第一，护理伦理新观念的树立要求护理人员重新审视和调整公正原则[14]。要公平的对待患者，不仅要体现在患者的家属或其他受影响的人，还应重视患者的生存环境。要保证医疗资源的公正分配，并将这种理念内化为护理人员自身的道德意识。第二，护理伦理新观念的树立要求护理人员重新审视和调整不伤害原则[15]。在护理工作中，避免给患者造成身体和心理上的伤害，如药品的使用不仅要考虑治疗疾病的疗效，还应考虑对人体内、外环境的影响，并将这种理念内化为护理人员的自身道德。第三，护理伦理新观念的树立要求重新审视和调整行善原则[16]。行善原则是基本的医护道德和义务，在新的伦理观念的指导下，医护工作者要提升防病、治病的理念，真正做到促进患者的健康和福祉，预防伤害。尽量减轻对生存环境(包括内环境和外环境)的伤害，避免滥用药物和不当医疗行为导致的不良反应。真正贯彻生态和谐的理念，合理化建设适应患者疾病治疗的医疗环境。第四，护理伦理新观念要求重新审视和调整自主原则。

近年来，西安交通大学第一附属医院将护理伦理新观念应用于ICU机械通气患者的临床护理管理中，取得了理想的管理效果。主要体现在提高了ICU清醒患者机械通气治疗的依从性，改善了患者的负面情绪，缩短了机械通气的时间、入住ICU的时间及住院时间，调节了患者的预后。特别是在患者心理的管理方面，消除了患者对ICU的陌生和恐惧感，明显改善了患者的焦虑、孤独、恐惧、绝望、紧张、抑郁的心理；同时也促进了护患之间的交流和沟通，大大减轻了患者的心理压力，消除了许多不必要的负担，从而加快了患者的康复进程。