医务人员参与围产期丧失照护的体验及支持需求研究进展

周 易，刘 颖，黄 蓉

(同济大学附属第一妇婴保健院妇科，上 海 201204，zhouyi125@sohu.com)

妇产科作为临床医学四大主要学科之一，对守护妇女身心健康具有重要作用。其职业特点包括风险性高、涉及人群广、社会关系复杂等，同时又牵涉婚姻、家庭、个人隐私，以上特殊性都对医务人员提出了更高的要求[1]。围产期丧失(perinatal loss)是指发生在孕20周以后至分娩后1个月内发生的胎儿或新生儿死亡事件，主要包括流产、死胎、新生儿死亡等不良妊娠事件[2-3]。围产期丧失事件作为重大应激会对孕产妇及其家庭带来巨大心理创伤，包括长久的悲伤、抑郁、自责等各种负性情绪[4]。近年来，对于经历此类不幸事件的女性和家庭的关注逐渐增多，相应的研究也陆续展开[5-6]。

然而，妇产科医务人员在照护这些女性或向其及家庭提供健康指导时，心理投入和情感负荷往往被忽视，这些不幸事件同样会带给医务人员情感方面的挑战[7]。医务人员对于患者死亡的体验会显著影响自身的健康、同理心和提供医疗保健的质量[8]。本文对妇产科医务人员从事照护围产期丧失患者的体验、需求以及支持应对措施进行归纳总结，以期为临床实践提供借鉴。

1 医务工作者对围产期丧失的体验

应对围产期丧失事件可对医务人员心理和生理健康造成较大影响，尤其是心理方面。Puia 等分析了91例产科护士应对围产期丧失经历，可将其体验概括为6个主题：经历转变，感受疼痛和失去，护理不足的挫折，提供诚挚的护理，从创伤中恢复，永生不忘[9]。

1.1 生理影响

应对围产期丧失事件对医务工作专业人员的生理影响包括头痛、疲乏、失眠、易激惹、食欲下降等[10]，有些表示非常需要暂离工作一段时间进行调整。

1.2 心理影响

在应对围产期丧失事件时，很多健康照护专业人员也会感觉到没有做好准备、缺乏自信[11]，尤其在需要向患者及其家属告知不幸的消息的时候，医务人员表示通常有复杂的内心冲突，甚至是愧疚感[12]。围产期丧失被认为是最困难的咨询，其中涉及两个最重要的主题，一是人们对死亡的反应，患者及其家属对于死亡的反应会对医务人员产生影响，反过来又进一步影响医务人员提供照顾的质量。二是职业责任的重要性，体现生命之重——医疗工作本身就是重担的工作，具有医疗法律挑战的可能性——死亡有可能涉及法律诉讼[13-14]。这些无疑都会给医务人员造成巨大的心理压力，部分医务人员表示感到很消极、抑郁、不堪重负、想哭泣，有些在处理围产期丧失事件后甚至会出现创伤后应激障碍(Post Traumatic Stress Disorder, PTSD)相关症状[15]。

医务人员在各种负面情绪影响下极易产生工作倦怠，具体表现为情绪衰竭、情感疏远和个人成就感减弱等[16]。刘培对山东省372名基层计划生育服务中心医护人员职业倦态调查结果显示：74.68%的人有低中度情绪耗竭现象，48.68%的人有情感疏远， 31.41%的人个人成就感减弱[17]。一些护士、助产士甚至因此而产生离职的倾向。

此外，共情疲劳是医务人员在处理围产期丧失事件中容易出现的问题。共情疲劳是指医务人员在给患者及其家庭提供帮助的过程中，因过多投入感情而承受受助对象的痛苦，结果使自身能量或兴趣降低[18- 19]。共情疲劳带来的不良影响包括可导致医务人员产生各种生理心理疾病、工作效率降低、离职意愿上升、医疗差错增多，最终影响到患者接受医疗服务质量[18, 20]。

1.3 正向情感体验

有少数文献提及医护人员也有能在应对相关事件中体验正向的情感并将其视作有意义的经历。一些医护人员可以从“提供帮助给最需要帮助的人”中体会到工作的意义和价值[10]，在这个过程中，他们感觉和患者的联系更加密切，并且可以给患者及其家庭提供更好的照顾。通过诉诸理性思考，他们宽慰自己“我已经尽了最大努力”，并且安慰患者将目光着眼到家庭未来[8]。研究表明，医生尤其是在指导患者避免过度悲伤、着眼于将来时可体验到更多的正向情感[10]。

2 围产期丧失照护体验测评工具

围产期丧失对于医务人员的影响可以采用如下的一些工具进行量化评估：

专业人员生活质量量表(Professional Quality of life Scale, ProQOL)由Stamm[21]在2010年提出，包括共情满意度、倦怠、继发性创伤应激三个亚量表。共情满意度指个人从较好完成工作中获得的快乐，倦怠是指与职业生活相关的疲惫、沮丧、愤怒和抑郁，继发性创伤应激是一种由指恐惧和原发或继发性工作相关创伤引起的负面感觉。三个亚量表各包含10个条目，分别计分，采用Likert5级评分。三个亚量表的Cronbach’s α值分别为0.88，0.75，0.81[19]。

共情疲劳自测量表(the Compassion Fatigue Self Test,CFST)是第一个用来测量共情疲劳的量表[22]，由Figley在1995年提出，量表包含40个条目，分为共情疲劳(23个条目)和倦怠(17个条目)两个亚量表。采用Likert5级评分评估受试者经历共情疲劳和倦怠的频率，1代表很少/从不，5代表经常。一般共情疲劳得分在31～35，倦怠得分在51～75表明中度风险。该量表Crobach’s α值为 0.86～0.94。

此外还有Jefferson 共情量表医务人员版(Jefferson Scale of Empathy-Health Professionals, JSE-HP)[23]，事件影响量表(Impact of Events Scale,IES)[24], 正面和负面影响量表(Positive And Negative Affect Scale, PANAS)[25]，简明应对量表(Brief COPE)[26]，工作环境量表 (Work Environment Scale,WES)[27]等。

3 体验影响因素

医务人员的角色认知及职业价值观均会影响对于围产期丧失的体验，概括而言主要包括以下三个方面的因素：

3.1 个人因素

个人因素在很大程度上影响并预测临床工作者在照护不良妊娠患者的体验。这些因素包括临床工作年限、职务、年龄、沟通技巧、知识、相关培训经验等，其中尤为重要的是医务工作者的自身状况(是否已婚已育)和经历(是否经历类似丧失事件)[28]。年轻的或是初级的护士、助产士、医生往往缺乏应对死亡事件的经历，面临围产期丧失通常能力不足，有较强的消极体验[13]。非直接的替代性经验也可在一定程度上有助于积极应对，Patterson 等研究结果表明，通过阅读诗歌得到的替代性经验也可以帮助照护人员对不良妊娠事件影响更具敏感性和职业洞察力[29]。

有研究显示，少数有经验的医务人员会尽量避免对患者有太多的情感投入，通过保持距离来建立自己的安全区来避免受到不良影响[13]。此外，也有研究表明医生和护士两个群体在应对围产期丧失也有略微的不同，医生可能表现出更多的回避行为，避免走进患者房间，避免与患者交谈，更倾向于独自经历应对。而护士则更倾向于将其看作团队经历，更擅长于向同事寻求帮助[10]。

3.2 工作因素

工作环境也起到很大的作用，工作负担过重、协调不当、沟通失效等都会给员工造成额外的压力，一方面让其无法充分发挥自身潜能妥善应对；另一方面无法获得充足的社会支持[10]。职业边界同样是一个很重要的问题，这个问题涉及医务人员如何恰当处理与患者及其家属的关系。医务人员需要在保持专业性的同时与患者建立有益的治疗性关系，过度地投入、建立私人化的朋友关系甚至是类似家庭成员的关系都是不恰当的[10]。

3.3 文化因素

围产期丧失这类死亡相关话题必然受到文化、精神、信仰和习俗的影响，同时文化习俗也影响人们对于死亡“意义”的体验。亚洲人群特定的文化信仰通常会将死亡当作不吉利的象征，禁忌接触、讨论与死亡相关事物[30]。在传统文化背景下，死亡一直是较为敏感和忌讳的话题，不仅是公众，甚至是健康工作者对于应对死亡、死亡教育相关问题也认识不足，医护人员往往很难做到向患者及其家属公开表达对于死亡的看法。医务人员在采取一些积极应对策略(如与朋友或同事交谈、运动锻炼、写日记、关注于眼前的工作、参加逝去孩子的葬礼等)来应对围产期丧失的不利影响时要特别注意文化差异[31]。国外研究表明，对于一些护士和助产士而言，参加逝去孩子的葬礼可让其在内心对该事件作出了结[10]。而中国、日本等一些亚洲国家则会更加倾向于掩藏自己的真实情感。

4 对医务人员的支持应对

4.1 针对性的教育和培训

研究表明，医务人员在面对围产期丧失时往往表现出知识、技能、情感储备多方面的欠缺[10-11, 32]，而这些欠缺可以通过针对性的职业培训(Targeted Vocational Training)来得到改善，从而使培训后的医务人员适任于向女性及家庭提供恰当的照护[33]。对医务人员进行综合性的职业培训，以及为其提供支持系统是提高照护质量的先决条件，职业培训包括一般的沟通咨询技巧的培训和围产期丧失照护的专业知识技能培训[34]。

4.1.1 沟通咨询技巧培训

医患沟通是医疗行为中关键环节，与患者有效沟通能力也是美国对住院医师要求的六大核心能力之一[35]。医患沟通不仅是基于科学的医疗行为，更是一门体现医务工作者对救助对象的同情心、同理心的艺术[35]。医院既可以通过第三方医患沟通专业培训机构，也可以通过设置医院内部培训部门的途径，来促进妇产科医务人员沟通咨询技能、人文关怀能力的提升。具体的培训方式可包括课程教学、情景模拟、“巴林特”小组交流等，培训内容可包括医患语言沟通、医患非语言沟通、情感感知、情感支持和困难情景沟通能力等[1]。

4.1.2 围产期丧失照护的专业知识技能培训

Ravaldi 等通过对750名医疗卫生工作者的调查发现，超过3/4受试者从来没有接受有关如何照顾围产期丧失妇女及其家庭的培训，尽管受试者多数具有丰富临床经验(平均工作年限13.7年)，同时研究还发现绝大部分受试者对于该类培训课堂有兴趣[12]。多名研究者指出应该将哀恸护理培训纳入助产士的教育里[36-37]。在学习或实习过程中，出于对学生的保护，有经验的带教者往往不会让学生参与到不良妊娠事件中。然而一旦踏上工作岗位，真切面临此类事件时，年轻的助产士往往发觉自己是无法胜任的，缺乏经验，不能给女性提供恰当照护，也不能给同事提供相应支持[36]。同时，特别要注意的是哀恸护理需要考虑护理对象所处的文化、习俗等因素。包括是否需要给丧失的孩子取名，是否需要特别的仪式、葬礼等向孩子告别，为逝去孩子公开的默哀是否合适等[12]。

4.2 围产期丧失支持项目开展状况

4.2.1 我国围产期丧失支持项目开展情况

我国围产期丧失支持项目主要集中在流产后关爱领域，对于死胎及新生儿死亡较少涉及[4]。自2011年起，中国妇女发展基金会、中华医学会计划生育学分会、国家人口与计划生育委员会科学技术研究所等机构开始在全国范围内设立流产后关爱门诊，建立标准化的流产后关爱服务模式，目前全国已有30个省区市300个地级市的734所医疗机构设立了流产后关爱门诊，6 000余名咨询员接受专业培训[38]。

4.2.2 国外围产期丧失支持项目开展情况

国外围产期丧失支持开展较早的国家包括澳大利亚、英国、美国等，其中一些有益的做法值得借鉴。包括澳大利亚和新西兰围产学会死胎和新生儿死亡关怀项目(The Perinatal Society of Australia and New Zealand-Stillbirth and Neonatal Death Alliance，PASNZ-SANDA)[39]，该项目旨在通过促进高质量的合作研究和最佳临床实践，包括对医疗保健人员的教育和培训改善围产期死亡照护质量和结局[33]。英国的死胎的探究及指导医护人员培训项目(Investigation into Stillbirth to Inform and Guide Healthcare staff Training，INSIGHT)[40]，该围产期丧失综合项目于2013年展开，共有35名父母和22名妇产科医生及助产士参与到该项目的构建，着重强调了对医务专业人员的培训等。美国包括组建多学科的胎儿死亡特别工作组(the Fetal Demise Task Force，FDTF)[41]，工作组的任务是制订统一标准化的围产期丧失家庭支持方案，根据工作任务划分为工作亚组协调工作，包括文件记录与处理亚组、教育培训亚组、家庭信息支持亚组等。

4.3 支持性的工作环境

4.3.1 同事间相互支持

支持性的工作环境中最重要的是同事之间的相互支持，既包括正式支持也包括非正式的支持。正式的支持表现在同事之间的专业合作和互助，医务人员表示当和了解情况的同事进行讨论交流时，压力和困扰才会得到最大限度的放松。很多医护人员表示很需要来自有经验的前辈的指导和帮助来应对围产期丧失事件。同时，同事之间、多学科合作团队之间非正式的交流和分享也是社会支持的重要部分。缺乏支持性的环境，会让医务人员惧怕公开谈论自己的真实感受，害怕因此而让自己的专业性受到质疑。在这种情况下医务人员更有可能隐藏、压抑自己的情感。

4.3.2 建立人性化管理环境

对于医院管理者而言，一方面应该积极发掘每一名医务人员工作潜力，根据其自身特点和工作优势安排工作岗位。研究发现设施、物资和人员的短缺均是医务人员有效进行围产期照护的障碍[34]，在人员短缺和高强度的工作压力的现实情况下，医务人员往往不得不掩饰自己的情感并迅速投入到紧张的工作中，然而刻意回避的问题不会自动消失，会成为长期存在的隐患。在围产期丧失照护的工作中，应该允许更加灵活的工作时间，对于有需求的医务人员可以允许其15～30分钟的自我调整，从而增强其应对能力提升照护质量。

4.3.3 将人文融入医院文化建设

医院文化本质是推崇“以人为本”，通过弘扬关爱与敬重生命的人文精神，实现医学科学与医学人文相结合。这需要在强调关怀患者的同时也注重对医务人员的关怀，通过构建和谐的医院工作氛围，注重医务团队之间情感交流，增强医务人员集体凝聚力和合作能力[42]。让医务人员在“被关怀中学会去关怀”，通过人性化管理激发其职业道德，并践行医学关爱生命尊重生命敬畏生命的宗旨。

4.4 其他支持

对于出现严重负面心理的医务人员，则需要专业的心理疏导，有条件的医院应该为员工提供相关支持。医护人员也可以从家人、朋友和其他非正式社交中获得一定的支持。在缺乏支持的情况下，掩饰自己的情感不仅发生在工作场合，也发生在家庭中，一些人在与家人、朋友分享不良情绪或经历时会有不安和愧疚感，因此会选择疏远他人而独自承担。同时医务人员努力提高自身健康坚韧性是进行自我支持的有效方式。拥有坚韧性人格特征的个体在体验高强度应激时能够表现出一系列稳定、积极的态度、信念和行为倾向，从而使自己免于疾病[43]。研究表明，医务人员健康坚韧水平低于一般人群，由于其工作的特殊性，提高其健康坚韧性具有重要意义。通过保持良好作息，体育锻炼、文娱活动等健康生活方式可以适当缓解心理压力[43]。

5 小结

国内关于围产期丧失的研究较少，以至于对相关问题认识不足。在应对不良妊娠事件时，医务工作者其实也同样经历生理、心理的巨大应激，其体验和需求往往被忽视。本文对国外部分研究进行总结归纳，提炼出医务人员需积极调动内部资源充分利用外部支持来妥善应对，同时组织的认同和支持是非常必要的，开展文化相关教育培训课程也有利于提升医务人员对应能力等建议措施，以期能够助力于临床实践并促进未来相关研究。