医院抗菌药物应用现状及影响分析

■ 赵颖波 闵 锐 陈江芸 方鹏骞 叶全富

抗菌药物滥用和细菌耐药已成为全球关注的公共卫生热点问题，对抗菌药物使用情况加以研究具有重要意义[1-2]。本研究运用文献荟萃分析方法，基于CNKI、CMCI、PubMed、Web of Science等数据库，以“抗菌药物、耐药性、风险、滥用、控制措施、风险评估、管理”等为关键词，按照不同组合进行文献检索，了解国内外抗菌药物的使用及细菌耐药性情况。

1 国内抗菌药物应用主要研究进展

在抗菌药物使用及管理方面，国内不断加大工作力度，逐步制定了抗菌药物应用和耐药防控相关制度，并形成了国家药物政策体系[3]。同时，积极与国际组织交流合作应对细菌耐药，并取得显著成绩。

抗菌药物在医疗机构中使用广泛。医疗机构对抗菌药物的消耗占该类药物使用量的80%左右[4]。国内对于医疗机构抗菌药物使用状况的研究，以回顾性研究为主，占到相关研究的80%以上，主要对某所医院在一段时间内抗菌药物使用情况进行分析。研究发现，医院抗菌药物使用率普遍在70%以上，抗菌药物使用种类以头孢菌素类为主[5]，且门诊患者抗菌药物使用现象普遍[6-7]；国内住院患者用药以注射途径为主，该途径给药率为92%[8-9]。针对抗菌药物合理用药的前瞻性干预研究显示，有效管理、用药知识宣传和合理监管[10-11]可以控制抗菌药物使用率、使用品种[12]，同时可以有效控制医疗费用。

我国预防用药占抗菌药物用药的1/3，特别是术后预防性用药率高达93%[13]，外科手术抗菌药物应用率平均为79%，远远高于国家推荐标准，更高于WHO推荐的抗菌药物使用率30%的标准[14]。同时，抗菌药物滥用受经济发展水平影响呈现明显地区特征，经济发达地区存在抗菌药物应用档次过高、疗程过长或不必要用药等现象，而在经济欠发达地区则出现剂量不足、疗程过短等用药不足的现象[15]。

抗菌药物不合理使用是影响住院费用的原因之一。我国每年抗菌药物不良反应所导致的直接经济损失32.50亿～155.50亿元，其中不合理应用导致的损失为19.00亿～91.09亿元[16]。除此之外，抗菌药物不合理使用还会导致住院时间延长、治疗失败、再次就诊率增加、药物浪费等不良后果[17-18]。

国内对抗菌药物使用状况的研究大多局限于某一医院在某一特定时期住院患者抗菌药物使用情况研究，缺乏全国范围的面板数据研究，特别是国家持续加大抗菌药物整治力度后针对专项治理活动的前后对比分析较欠缺，导致国内外研究的可比性不足，不利于抗菌药物使用的国际经验交流和分享。

2 国外抗菌药物应用研究现状

抗菌药物不合理使用现象全球普遍存在。全球范围内20%～50%的抗菌药物使用存在问题或不合理使用现象，并且发展中国家的不合理使用现象较发达国家严重[19-20]。作为严控抗菌药物处方的国家，美国普通感冒患者60%的处方中含有抗菌药物[21]。德国某医院超过半数儿童患者接受过抗菌药物治疗[22]。在欧美地区，每年至少有约5万人死于细菌耐药性所导致的感染；在全球范围内，每年至少有70万人死于耐药性细菌感染等疾病[23]。根据欧洲15个国家的统计数据显示，超过10%的金黄色葡萄球菌血流感染（SAB）是由耐甲氧西林菌株（MRSA）引发的[24]。在津巴布韦，约18%的抗菌药物使用没有达到治疗剂量要求[25]。印度54.4%的患者接受过至少一种抗菌药物治疗，抗菌药物费用占总药费的25%～30%，预防性和治疗性用药不合理比例约为44%；同时，因为缺乏科学的用药指导，导致医院感染发生率较高[6,25]。

英国卫生部2016年开展了一项关于抗菌药物及细菌耐药性的回顾性研究，研究报告指出，全球每年共花费40亿美元就足以抗击耐药菌的发展，这和无所作为带来的代价相比是一笔很小的开销。尽管这样的花费仅占20国集团（G20）所有成员国医疗开销总量的0.05%，但是各国重视程度和投入水平却还没有达到统一的理想程度。针对越来越严重的细菌耐药性问题，如果继续无所作为，到2050年耐药菌感染将比癌症更可怕，因为一旦抗菌药物失效，外科手术、癌症化疗等关键的医疗干预手段都会变得危险，患者最终可能死于目前可以轻易治愈的微生物感染。

对于全球范围内的这一公共卫生难题，WHO专门制定了《世界卫生组织遏制抗微生物药物耐药性的全球战略》，各国也纷纷出台了不同措施以加强抗菌药物管理[26]。澳大利亚于20世纪80年代便已经出台《抗菌药物治疗指南》，在抗菌药物管理方面积累了丰富经验[27]。美国发起并出版了《外科手术感染预防用药指南》，对外科预防性用药达成共识，以降低外科手术部位的感染率。同时，美国相关部门根据合理用药国际指标制定了医院抗菌药物评估体系，用以改善医院抗菌药物使用。2011年，WHO再次号召采取行动遏制抗微生物药物耐药性。

3 抗菌药物不合理使用的影响

目前，医院抗菌药物不合理使用的主要影响可以概括为4方面：（1）药品不良反应增加。我国有相当一部分听力障碍者由于不合理使用氨基糖苷类抗菌药物造成，庆大霉素不合理使用是聋哑儿童致残的重要因素。（2）细菌耐药性严重，呈现高耐药性趋势，可供选择的药物逐渐减少。未遵医嘱用药、未按疗程用药或用量不足，均会使细菌产生耐药性。而过量或滥用抗菌药物，则又会使一些细菌发生变异，使常用抗菌药物的功效丧失。（3）导致资源浪费。抗菌药物的不合理使用在一定程度上增加了医疗成本，盲目选用高价抗菌药、延长用药疗程，大大增加了患者的经济负担。抗菌药物资源有限，新药研发周期远长于细菌耐药性的产生，加大了社会医疗成本的投入。（4）破坏生态平衡。微生物作为食物链中重要的一环，在生物界占有重要地位，益生菌是微生物的主体，是生物界进化的重要助推剂。抗菌药物的不合理使用对益生菌的生存造成了不利影响。

现有国内外研究已经对细菌耐药性与抗菌药物使用的相关性进行了大量验证，但仍然存在细菌种类和抗菌药物类别、剂型等统计范围上的局限性。国内已有研究多以横断面回顾研究为主，缺乏抗菌药物使用情况变化趋势研究，包括使用强度、用药种类、各类抗菌药物使用情况、抗菌药物不合理使用所导致的细菌耐药性变化趋势等。此外，对于影响抗菌药物使用行为的社会经济因素缺少研究，难以对医疗机构合理规范使用抗菌药物、避免细菌耐药性提出切实可行的对策建议。同时，合理使用抗菌药物、控制细菌耐药性发展，不仅是为了维护全民健康，也为了国家安全。但是，目前对于国防安全和人民群众健康安全问题的相关研究还未见发表，提示我们必须提高国防安全意识。抗菌药物合理使用作为全球性的公共卫生热点问题，其管理和研究需要政府和学术界共同关注，只有不断跟踪和研究，才能充分发挥抗菌药物的效果，为人民健康保驾护航。