我国医联体发展现状及对策探讨

■ 王东博 李 建 卢九星 韩德民

2010-2015 年，我国年门诊人次每年以5.7%的比例快速增加，2015年高达769342.5万人次，其中三级医院诊疗量占比不断增加，而基层医疗机构整体服务效能有所降低。医疗资源总量不足、分配不均，优质医疗资源过于集中在大型医院以及基层医疗机构职能缺失等问题日益凸显。在此背景下，2013年在全国卫生工作会议上，正式提出“医联体”概念，鼓励大型医院通过技术业务帮扶形式，提高基层医疗卫生机构服务水平。经过多年的探索与实践，我国医联体模式日趋清晰，作用明显。2017年4月，国务院办公厅发布《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，明确指出医联体建设是深化医药卫生体制改革的重要步骤和制度创新，具有重要意义。

1 医联体形式及发展基本情况

医联体通过整合不同级别、不同类别医疗机构，通过建立目标明确、清晰可行的分工协作机制，提升医疗服务体系的整体效能，以期达到“优化医疗资源布局，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力，更好实施分级诊疗和满足群众需求”的目的。经过多年的实践与探索，目前我国医联体形式主要包括以城市三级医院牵头、整合二级医院和基层卫生服务机构的纵向医联体模式，以县级医院牵头的县域医疗共同体模式，以业务能力出众的医院或专科牵头的跨区域医疗联盟模式及面向边远贫困地区的远程医疗协作模式等（表1）。

2 面临的问题与挑战

2.1 政策制度不匹配

我国与医联体相适应的政策配套制度仍不完善，“三医联动”机制仍不到位。在医保方面，医保支付方式和覆盖范围对于居民就医行为具有引导性作用。由于不同医疗机构医保支付方式限制，起付线及报销比例不同，极大影响了患者在医联体内转诊的热情，给双向转诊造成了阻力[1-2]。在医药方面，由于基层医疗服务机构有权销售药物的种类相比于三甲医院有很大差距，药品报销比例也不同，使得患者不得不重新到大医院去开药[3]。在医疗方面，虽然允许医师进行多点执业，但在医师培养、资质认定、法律保障、保险体系及医师监督管理等方面仍有很大不足，一定程度上影响了医师流动。

2.2 利益分配及激励机制不完善

参与医联体的医疗机构在行政管理、人事管理、文化理念等方面不尽相同，对平衡各方利益造成困扰，尤其是在医联体内制度不健全、基层诊疗服务能力不足、培养基层医务人员尚未得到成效的情况下，上级医院专家下基层，容易造成“虹吸”基层患者的效果。另一方面，如果基层医疗服务机构得到资源，自身诊疗能力得到提升，就容易使三级医院感到竞争患者的危机感[4]。在人员激励方面，三级医院的医生平时除了门诊手术外，还有教学、科研、科室管理、参加学术活动等繁重的任务，强制令其下基层出诊，在主观能动性方面有所不足[5]。

2.3 资源利用效率不足

在医联体内部，各医疗卫生机构医疗信息化水平参差不齐，信息系统出自多处，为医联体内医疗机构之间信息互联互通和打破信息孤岛造成了一定困难，降低了医联体管理效率。医疗资源未得到充分利用，尤其是三级医院医师在本单位工作十分繁重，长时间、经常性外出帮扶基层十分困难，即使下到基层，也常出现医师苦等患者和消磨时间的情况[6]。

3 医联体发展建议

医联体的构建并没有统一的模式可寻，而是因地制宜，根据各地的社会经济情况及医疗卫生需求构建符合各方需求的医联体模式，提升医疗卫生整体服务效能是不同医联体模式的共同追求。

3.1 政府主导制度匹配

医联体的建设必须坚持政府主导，在人、财、物多方面进行科学化管理，真正实现优势互补、资源共享、多方共赢的战略目标。在“三医联动”方面继续加强针对医联体建设的政策制度支持，引导患者就医，打破双向转诊难题。加大对医联体的财政投入，平衡各方利益，激励优质医疗资源下移。促进医联体内信息系统之间互联互通，建立区域性信息服务平台，为政策制定提供信息基础，尤其是县域医联体信息平台建设对于其发展具有显著意义[7-8]。积极探索、完善医联体监督管理考核评价体系，防止大医院借机扩展自己的“势力范围”，对基层患者形成“虹吸”效应，对于不符合医联体构建初衷的要坚决取缔。

3.2 医疗质量同质化

坚持以临床诊疗技术为基础，提升医联体整体诊疗服务能力。针对基层医疗卫生服务机构，以专科常见病、多发病临床路径为抓手，优化诊疗流程，规范诊疗行为，确保医疗质量，确保其对常见病、多发病的诊疗康复能力及疑难病例的筛查诊断能力。在横向跨区域医联体内部，努力开展医疗质量同质化工作，使得同级医院之间在优势专科医院的带领下，在专科临床诊疗、护理技能水平等方面不存在明显差异，使得异地间诊疗水平区域一致，免去患者舟车劳顿之苦。专科联盟中，在国家临床医学诊疗中心的引领下，广泛建立远程医疗中心，使得更广泛的医疗机构受益。

3.3 人员激励和资源整合

对医务工作人员及患者开展积极的宣传工作，从进修、工资、职称晋级等方面努力构建人员激励机制，提高人员奖励标准，使专家愿意下去；对下基层的医生进行评定机制，完成内部人员的聘任和奖励，努力提升组织绩效和竞争力。整合医联体内部各医疗机构的核心资源，形成纵向和横向的资源系统整合；积极引入社会资源，从信息技术、科学化管理、社会资本等方面引导社会资源参与医联体建设，提高医联体整体服务效能。

3.4 构建基于物联网的服务平台

物联网的运用对于提高医联体内医疗信息采集、医疗资源合理配置和科学决策具有重要作用。通过基于物联网的服务体系，搭建医联体云端服务平台，构建信息系统架构，实现优质医疗资源重心下移并科学合理配置构建服务平台，不仅能够充分利用有限的优质医疗资源，更能为实现医联体的目的提供助力。

4 展望

医联体的工作重心是通过提升基层医疗服务人员诊疗能力和软硬件水平，优化诊疗流程和进行科学化管理，将患者留在基层，解决“看病难、看病贵”的问题。在这过程中，一定要按照分级诊疗制度原则对各级医疗卫生机构进行定位设计，防止在不久的将来医联体内出现竞争关系，也防止医联体无序扩张兼并，给未来的行政管理带来负担。此外，需要注意的是，要为三级医院高端医学人才的培养、疑难病诊治和科研技术攻关留有空间，为我国医疗技术的发展提供长久支持。