慢性病管理效果分析：以国家慢性病综合防控示范区为例

■ 张 晗 熊巨洋 管文博 蒋明珠 沈 晓 马 骏

当前，全球慢性病防治的形势依然十分严峻，已成为影响社会经济发展的重大公共卫生问题[1-3]。慢性病每年导致4 000万人死亡，相当于全球总死亡人数的70%，且每年有1700万例慢性病“过早”死亡（即死亡发生在70岁之前）。心血管疾病引起的慢性病死亡人数最多，每年达1 770万人，糖尿病导致死亡每年达160万人[4-5]。对于中低收入国家来讲，慢性病带来的疾病经济负担对其冲击更为严重[6-8]，其非传染性疾病的死亡人数占全球的3/4以上（3100万人)。《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》显示，2012年我国18岁及以上成年居民高血压患病率为25.2%，糖尿病患病率为9.7%。大量研究表明，20世纪70年代以来，很多国家逐渐开展以社区为基础的慢性病干预管理策略，并积累了丰富的经验[9-12]。慢性病的形成、发展是一个连续动态的变化过程，疾病的不同时期，危险因素也处于不断的动态变化中，因此需要实时动态地进行综合干预。从疾病的早期预防、中期治疗、后期的康复到晚期的照护，均需要社区卫生服务机构和专门的医疗机构协同参与。而社区卫生服务机构因以患者为中心、综合性及连续性强的特点，满足于慢性病防护综合的需求，是慢性病管理的最佳场所。因此，以社区为基础开展慢性病预防、控制管理迫在眉睫。武汉市硚区自2013年成为国家慢性病综合防治示范区以来，实施了慢性病社区综合干预措施。基于此，笔者对2013年和2017年武汉市硚口区慢性病患病情况进行统计，比较分析干预的效果，为本区乃至全市推行慢性病综合防治策略和方案提供决策依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2013年，在被确定为国家慢性病综合防控示范区之前，武汉市硚口区疾病控制中心（center for disease control，CDC）对全区18岁及以上成年居民做了慢性病诊断性调查。2014年12月26日，国家卫生计生委办公厅公布第三批国家慢性病综合防控示范区审核结果，武汉市硚口区顺利通过考核。被确定为国家慢性病综合防控示范区后，武汉市硚口区政府、CDC等部门切实落实深化医药卫生体制改革精神和国家对于慢性病综合防控示范区建设的任务要求，进一步加强全区慢性病预防控制工作，加强以社区为基础的慢性病管理，重点做好高血压、糖尿病的社区监管。为检验效果，2017年，武汉市硚口区CDC再次对全区18岁及以上居民做了慢性病诊断性调查。

1.2 抽样方法

按照分层随机抽样方法，分别于2013年、2017年4～6月，对全区18岁及以上常住居民（即在武汉市硚口区居住6个月及以上的居民）进行问卷调查，按照18～24岁、25～34岁、35～44岁、45～55岁、55～64岁、65岁及以上6个年龄段进行分层，每层按武汉市硚口区人群比例抽取样本。2013年共发放2452份问卷，实际收回有效问卷2400份，有效回收率为97.9%。2017年共发放2800份问卷，实际收回有效问卷2635份，有效回收率为94.1%。

1.3 分析方法

收集到的数据经审核、整理后，采用EpiData 3.1软件录入，并利用双录入方法进行核对。对2013年和2017年示范区建设前后高血压、糖尿病的患病率和控制率进行前后对照研究，应用SPSS20.0软件对数据进行描述性分析和χ2检验。

1.4 相关界定

根据研究需要对数据进行清理分类，18～39岁界定为青年居民，40～59岁界定为中年居民，60岁及以上界定为老年居民。本文中高血压、糖尿病自报率是指调查前调查对象已明确自己为经医生诊断的高血压、糖尿病患者（自报者）的人数占调查总人数的比例；高血压、糖尿病实际患病率指自报高血压、糖尿病患者，加上没有自报高血压、糖尿病但现场测量发现高血压、糖尿病的人数占调查总人数的比例；高血压或糖尿病控制率是收集的治疗后控制率，指调查前曾被医生诊断为高血压或糖尿病的患者中，通过采取措施后（如服药、锻炼等）现场测量确定血压或血糖控制在正常范围内的比例。

1.5 质量控制

血压、血糖指标都是由受过统一专业培训的医务人员采用标准仪器进行现场测量，并进行2次测量以保证测量的准确性，当前两次测量相差超过一定误差范围，则再次进行测量直至结果稳定。

1.6 硚区采取的慢性病管理举措

对高血压、糖尿病患者采用纸质和电子病历进行详细登记，安排专人对其进行管理，可以提早了解有健康隐患的慢性病患者，继而依据档案资料利用多种方式对其进行早期干预。定期举办不同形式的高血压、糖尿病健康知识宣传教育，帮助高血压、糖尿病患者了解慢性病的危害，使其能够明确了解到高血压、糖尿病治疗的尝试，从而转变其用药的观念，积极配合使用降压药品。对高血压、糖尿病等慢性病患者在治疗过程中出现的不良情绪进行心理辅导并与其建立良好的医患关系。在武汉市硚口区所辖各个社区设立30个免费健康自测点，居民可免费自测血压、血糖、身高、体重、腰围5个项目。社区卫生服务机构医生每年为高血压、糖尿病患者进行4次以上免费测量，并提供相应指导，使其可以掌握一定的健康常识，以便在日常生活中有意识地调节自身饮食、运动水平等，从而减少对于药物的依赖性。按照社区卫生服务机构位置（按所辖街道划分）进行管理的细分，加大社区卫生服务机构对高血压、糖尿病患者的观察力度等。2015年武汉市硚口区卫生计生委组织辖区内公共卫生、临床诊疗、健康体检、信息技术等领域专家成立了健康管理专家团队，通过全面推进全民健康管理服务，建立疾病预防控制机构、医院和基层医疗卫生机构健康管理分工协作机制。武汉市硚口区10所社区卫生服务中心及民营医院根据自身特点成立了高血压干预门诊、糖尿病防治门诊、心理咨询门诊、小儿推拿门诊、肿瘤防治门诊、老年人中医养生保健门诊等20所特色门诊。在江滩和各社区新建10分钟步行可达的健身场所、健康步行道和自行车道等。

2 结果

2.1 基本情况

2013年共调查18岁及以上成年居民2 400人，其中男性1 130人(47.08%)，女性1 270人(52.92%)；18～39岁组861人(35.88%)，40～59 岁组 892人(37.17%)，60岁及以上组647人(26.96%)。2017年共调查18岁及以上成年居民2 635人，其中男性1 315人（49.91%），女性1 320人(50.09%）；18～39岁组975人(37.00%），40～59岁组958人(36.36%)，60岁及以上组702人(26.64%）。经卡方检验，2013年、2017年调查样本居民性别分布（P=0.045）非常接近检验水准α=0.05，不能说明居民性别差异有统计学意义；年龄分布差异没有统计学意义（P＞0.05）。

2.2 高血压、糖尿病自报率、患病率与控制率

2.2.1 高血压、糖尿病自报率。2013年自报高血压患病率为16.88%，其中男性（19.65%）高于女性（14.41%）。随着年龄的增长，自报高血压患病率呈上升趋势，差异均有统计学意义。2017年高血压患病率为23.71%，其中男性（26.06%）高于女性（21.54%）。同样随着年龄的增长，自报高血压患病率呈上升趋势，差异均有统计学意义。

2013年自报糖尿病患病率为5.79%，其中男性（6.19%）高于女性（5.43%）。随着年龄的增长，自报糖尿病患病率呈上升趋势，差异有统计学意义（P＜0.05）。2017年糖尿病患病率为9.94%，其中男性（11.27%）高于女性（8.73%）。随着年龄的增长，自报糖尿病患病率呈上升趋势，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2.2 高血压、糖尿病实际患病率。2017年，武汉市硚口区调查对象高血压实际患病率为33.54%，略低于2013年的33.71%。2017年，男性高血压实际患病率（38.22%）高于女性（28.92%），差异有统计学意义（P＜0.05）。随着年龄的增长，2013年、2017年高血压实际患病率都呈上升趋势，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2017年，调查对象糖尿病实际患病率为10.84%，高于2013年的8.54%。随着年龄的增长，2013年、2017年糖尿病实际患病率都呈上升趋势，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2.3 高血压、糖尿病患者治疗控制率。2013年调查对象中，405人自报经医生诊断为高血压，只有90人控制住了病情，高血压控制率为22.22%；139人自报经医生诊断为糖尿病，只有22人控制住了病情，糖尿病控制率为15.83%。2017年调查对象中，548人自报经医生诊断为高血压，其中280人经采取措施已控制住病情，高血压控制率为51.09%；201人自报经医生诊断为糖尿病，其中93人经采取措施已控制住病情，糖尿病控制率为46.27%。

3 讨论及建议

研究表明，武汉市硚口区2013年和2017年高血压实际患病率由33.71%降为33.54%，略有降低；糖尿病实际患病率由8.54%上升至10.84%，这与我国大多数地区的研究结果基本一致[9,13-14]。说明高血压、糖尿病等慢性病患病率呈上升趋势是一个普遍现象，这与经济发展、政策环境、行为生活方式改变、人口老龄化等因素紧密相关。硚口区的慢性病干预政策虽然没有使高血压、糖尿病患病率显著下降，但在一定程度上也控制了其上升速度。随着人们生活质量和保健水平的提升，老年人口数量呈上升趋势，慢性病患者的数量自然也会不断增加。随着公共卫生和医疗服务水平的提升，慢性病患者的生存期也在不断延长。当前越来越多的城市居民从事脑力工作，久坐不运动导致慢性病患病率也越来越高，吸烟率、饮酒率、肥胖率依然呈上升趋势，这与城市慢性病患病率居高难下紧密相关。同时，高血压、糖尿病自报率也呈上升趋势，一方面可能与慢性病患病率增长趋势相关，另一方面反映了武汉市硚口区开展社区慢性病综合防控示范区建设的效果，即通过社区慢性病管理措施使武汉市硚口区居民慢性病自我管理意识有所加强。相对于2013年（示范区建设之前），2017年武汉市硚口区高血压、糖尿病的治疗控制率却有显著提高，且远远高于国家慢性病防控示范区要求的人群高血压治疗控制率（30%）、糖尿病治疗控制率（25%）。

实际慢性病日常管理工作内容繁多，受到政府卫生政策、社区医疗机构内部制度和人员设备配置、居民健康管理参与度、医保支付制度、突发公共卫生事件等多方面因素影响制约。同时，目前硚口区慢性病患病率较高，以老年人为主，且硚口区人口流动性较大[15]等，具体措施实行起来有诸多不便，难度较大。此外，慢病管理工作发展依然存在不平衡现象，省级、区级政府部门对慢病防制工作非常重视，并且出台了一系列政策措施和实施办法。但在具体的落实过程中，各社区卫生服务机构对慢病防治工作认识的不一致、不全面、不到位，导致慢病防控工作推动缓慢，没有形成多部门协助、全社会广泛参与的局面，难以形成慢病防治工作的长效机制[16]。因此，硚口区慢病管理工作依然任重而道远，需要在实践中不断摸索、改进、完善。

研究显示，以社区卫生服务机构为基础的慢性病管理是控制慢性病的有效途径[17-18]，高血压、糖尿病等慢性病患者在进行常规治疗的同时，还需当地政府、疾病预防控制机构等部门做好政策配合、加强监管，采取基于社区卫生服务机构的多项管理措施并举的方式，从而优化社区卫生服务机构慢性病管理模式，保障患者的身体健康，同时推动社区卫生服务机构慢性病工作的顺利开展。慢性病综合防控示范区建设是当前中国推进慢性病综合防控最有力的抓手，应继续推进慢性病综合防控示范区的建设，加大高血压、糖尿病规范管理，继续探索实用、可行、有效的社区慢性病规范管理模式[19]。一边探索实践一边改进，借鉴其他慢性病综合防控示范区的经验与好的做法，从而改善慢性病管理工作，切实有效地预防控制慢性病的发生，降低慢性病的疾病负担。此外，以高血压、糖尿病为突破口，逐渐积累经验，以此带动其他慢病管理的开展，真正为社区居民解决健康难题。例如，目前硚口区社区卫生服务机构均建立了居民中医健康档案，为高血压、糖尿病等慢病患者提供中医养生个体化健康宣教、康复、理疗、护理、随访等服务；家庭医生团队在上门服务过程中也充分体现中医特色，将按摩、艾灸、针灸、火罐等中医药技术和方法应用于有需求的慢性病患者。这些举措获得了很多居民的好评，建议继续大力发展并不断向全国其他地区推广。

本研究的存在局限性：（1）由于调查对象的不稳定性和研究经费限制等原因，2013年、2017年的样本虽然都是在全区随机抽取，但并不是严格按照前后对照研究抽取的同一批样本对象；（2）慢性病自报率、控制率的上升并不一定是因为武汉市硚口区建设为国家慢性病综合防控示范区后取得的管理效果，也可能是疾病的自然发展趋势，或者是随着经济的发展、人们文化水平的提升，人们的自我保健管理意识加强导致，这些都有待在今后的研究中改进、深化。