临床路径的推行与医疗费用的控制

魏冠男,周金玲,李新钢

(1.山东大学医药卫生管理学院，济南市 250012; 2.山东大学齐鲁医院，济南市 250012)

民生问题一直以来是我国重点关注并需要解决的问题，是深化医药卫生体制改革的重要环节。减轻患者就医负担是改善和保障民生的重要内容。临床路径在提高医疗资源利用率，控制医疗费用方面具有重要的现实意义[1]。临床路径在世界各国出现的几十年里，已经被充分证明其在规范诊疗行为，控制医疗费用不合理上涨方面的作用[2]。临床路径是指针对某一疾病从入院到出院建立的的标准化、规范化的诊疗程序[3]。在单病种付费基础上实行临床路径管理，有利于科学的成本控制与管理[4]。通过系统综述历年来相关学者对临床路径与医疗费用关系的研究，更加科学综合地分析临床路径的推行与医疗费用间的关系。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

自2009年1月至2018年1月，通过检索策略对中国知网和万方医学网2个数据库的国内临床路径与医疗费用的相关文献进行检索，共检索文献1 323条。通过阅读题目和摘要初筛并且利用Note Express软件进行查重后得到235篇文献，阅读全文内容，排除综述等不相关文献59篇，最终纳入文献176篇进行统计分析。

1.2 统计方法

运用Excel 2013软件建立数据库，录入数据后进行二次对比确保数据的准确性。应用SPSS20.0对数据进行统计描述分析和对比分析。

2 结果

2.1 基本情况

在所分析的176篇文献中，共对70个病种进行了279次路径组与非路径组的对照试验(包括对同一病种的多次对照)，其中261次对照中对住院总费用进行了统计，238次对照中对住院天数进行了统计分析。

对不同年份相关学者的研究数量进行分析(见图1)。发现从2009年到2013年相关学者对临床路径与医疗费用的研究数量呈现上升趋势，2013年达到最高峰为32篇，之后呈现下降趋势，这与雷枢等[5]的研究结果中前十年主要集中在临床路径降低医疗成本，近十年的研究主要集中在电子病历系统与临床路径的管理上相一致。总体而言，关于临床路径与医疗费用关系的研究主要集中在2012至2015年，可能与国家对临床路径相关政策的推行有关。近几年随着国家对多种医疗改革政策的执行，例如取消药品加成、单病种付费、按病种付费等控费制度的实施，临床路径与医疗费用的研究呈现缓慢下降趋势。

2.2 临床路径与住院费用、住院天数的关系

经文献统计分析(见表1)，在所研究的261次住院总费用中，剔除17次临床路径对住院费用无统计学意义的对照研究，最终将244次对照研究纳入分析。219次研究发现实施临床路径后住院总费用降低，占比89.8%，仅有25位研究者发现实施临床路径后住院费用不降反升，占比10.2%，经卡方检验，其差异有统计学意义(P<0.01),因此认为实施临床路径后可以降低住院费用。

图1 文献研究数量趋势

在所研究的临床路径与住院天数的238次对照试验中，剔除1次临床路径对住院天数无统计学意义的对照研究，最终纳入237次对照研究进行统计分析。发现212次研究表明实施临床路径后住院天数降低，占比89.5%，仅有25次表明实施临床路径后住院天数不降反升，占比10.5%，经卡方检验，其差异有统计学意义(P<0.01),因此认为实施临床路径后住院天数可以得到有效控制。

2.3 研究数量前十位病种临床路径实施效果分析

通过对同一病种研究文献数量整理，对研究较多且排名前10位的病种进行统计分析(见表2)。发现腹股沟斜疝、肺炎、2型糖尿病、慢性硬膜下血肿、剖宫产、输软管妊娠、脑梗死等7种疾病应用临床路径后住院费用降低达到100%的概率；老年性白内障、乳腺癌、子宫平滑肌瘤3种疾病应用临床路径后没有完全达到治疗费用降低的目的，但也都保持在70%以上的概率。经统计学检验不同病种之间应用临床路径后治疗费用变化差异无统计学意义(P>0.05)，因此认为在实施临床路径的这10种病种中医疗费用均有所下降，且不同病种间无差异。

2.4 临床路径的实施对各项医疗费用构成的影响分析

在对文献的归纳过程中，本研究将临床路径对部分各项费用构成的影响变化纳入统计分析中，分别对床位费、护理费、材料费、药品费、化验费、检查费、诊疗费、麻醉费、手术费用作了描述性统计分析，具体见表3。其中应用临床路径后床位费、护理费、药品费、化验费、检查费、诊疗费、麻醉费、手术费费用明显降低，占比70%以上；材料费用非临床路径组低于临床路径组，占比63.6%。这与王力红等[6]的研究结果相一致，其研究表明药品、耗材、检查是影响医疗费用的重要因素，在实施临床路径后，患者住院期间各项检查更加完整，因此耗材费用有所增加。不同医疗费用之间差异有统计学意义(P<0.01)，说明临床路径对住院费用构成中各部分医疗费用的影响有所不同。

2.5 临床路径对疾病并发症与患者满意度的影响

在所统计的文献中有78篇对实施临床路径后对疾病并发症的影响作出研究，发现实施临床路径后疾病并发症的发病率得到明显控制，可以减少治疗疾病的间接成本；15篇文献对实施临床路径后患者满意度进行了调查研究，发现实施临床路径后患者满意度上升，说明实施临床路径后可以得到患者的认可。

表1 临床路径与住院费用、住院天数研究分析

表2 排名前十位病种的医疗费用效果研究分析

表3 临床路径的实施对住院各项费用构成影响分析的文献情况

3 讨论与建议

3.1 临床路径可以降低医疗费用

本研究结果显示，实施临床路径后住院费用可以得到有效控制，这与大多数学者研究结果相一致，在此不一一列举。在以上分析中发现住院天数、各个病种以及各项医疗费用均有所降低，住院期间并发症减少，患者满意度升高。

3.1.1 临床路径通过控制住院天数来控制医疗费用。通过分析以上文献，在所有的影响因素中，实施临床路径后住院天数明显降低。89.5%的对照研究显示实施临床路径以后住院日明显缩短。是因为临床路径是严格按照时间顺序的医疗程序，对程序中每一个关键点都加以时间控制，从而提高效率，加快床位的周转率，提高资源利用率，以节约医疗费用。一般来说，医疗总费用等于日均医疗费用与住院天数的乘积，因此，即便是在日均医疗费用不变的情况下，只要住院日缩短，医疗总费用就会得以控制。这一观点与魏亚卿[7]研究中住院日是影响住院费用最主要的因素，住院日越长，医疗费用越高相一致，因此缩短住院日是减轻患者就医负担的重要手段。

3.1.2 临床路径通过减少过度医疗行为来控制医疗费用。在住院总费用构成中，实施临床路径后药品费用降低为研究较多的一项，表明实施临床路径后，限制了医生滥用抗菌药物。其次，检查费、化验费、护理费、床位费与非临床路径组对比也有明显下降，临床路径通过循证医学确定了较为科学的诊疗程序，去掉了不必要的诊查程序与抗菌药物的使用，限制了医务人员通过开过度处方与检查项目而谋取收入的医疗行为，从而在一定程度上控制医疗费用的不合理上涨。

3.1.3 临床路径通过减少并发症以及术后感染率间接控制医疗费用。术后感染发生率以及院感率降低后可以减少某些药物的使用，严格遵守临床路径这种规范化诊疗程序，可以减少医疗操作失误，有利于疾病的转归，减少并发症的发生率，降低再入院率从而缩短住院时间进而间接减少住院费用，并且提高医疗质量与安全。

3.2 临床路径控制“不合理费用”需要的配套措施

通过以上分析，临床路径确实可以达到降低医疗费用的效果，因此医院应大力推进临床路径的实行，基于以上分析给出如下建议。

3.2.1 推进公立医院医生薪酬制度改革。目前，我国公立医院医生绩效工资主要实行挂钩机制，所谓收入挂钩，就是直接将医药收入与医务人员薪酬直接挂钩，如开单提成或收入分成等[8]。医生为提高个人收入便出现了过度医疗行为。而临床路径的作用恰巧为控制这种不合理医疗费用，减少过度医疗行为。医生对临床路径的抵制心理可想而知，然而医生又是推行临床路径的主力军，因此要想发挥临床路径的降费作用，必须推进公立医院医生薪酬制度改革。使医生的收入不能与药品、材料、检查等相挂钩。笔者认为，我国可以借鉴美国梅奥诊所的“薪金制”，医生每月(年)领取固定的薪水，一般为人均收入的3～5倍，在高水平、不挂钩、透明化薪酬制度下，在没有经济利益的驱使条件下，更能加快临床医生对临床路径的推广[9]。

3.2.2 建立与之相适应的医疗服务价格体系。由传统的多样化路径转变为统一的临床路径管理模式，倘若医疗服务价格没有做出适当调整，那么就会导致医疗服务人员为获取利益而采取抵制临床路径的行为，从而临床路径的控费效果难以保证，应适当提高医务人员的服务价格比例，以体现其技术劳务价值。引导临床路径的病种与疾病诊断相关组的病种相一致，使临床路径与按病种付费制度联合发挥控费作用。医保经办机构应该不断调整报销比例和政策引导，不断搜集本地区医疗技术的发展和样本，依据临床路径和成本核算做好物价和定额管理，并做好患者满意度和临床满意度动态监控[10]。建立起与临床路径相一致的医疗服务价格体系，为临床路径的实施铺平道路，保证其医疗质量与控费效果。

3.2.3 加强监督与适时调整。临床路径的实施质量与效果离不开对其监管与适时调整。在医院层面：首先要制定科学合理的评价指标，做好临床路径的效果评价[11]；其次要建立有效的沟通渠道并有专人管理；最后要建立考评机制，做好临床路径实施中医疗成本的监管与考核。在科室层面：建立监督执行机制，保证临床路径的有效执行；建立路径反馈机制，做好对路径变异率与退出率的反馈；还要建立临床路径优化机制，根据疾病发展规律，依据循证医学对临床路径治疗方案做出适时调整，根据物价水平调整服务价格，并及时测算其医疗成本，以适应现代化发展的需要。