天津市某公司流动人口结核病聚集性疫情流行病学调查

李晓蓉 傅衍勇 杨明杰

我国属于全球结核病高负担国家之一，流动人口作为社会发展进程中的一个特殊群体，对结核病疫情控制的影响不容忽视[1]。流动人口罹患结核病不仅影响其自身健康，与整个城市结核病的流行也密切相关，流动人口中的结核病患者如果不能被及时发现，将会造成结核病传染，甚至暴发流行[2]。2018年天津市滨海新区某公司发生了一起以流动人口为主的结核病聚集性疫情，笔者通过对此次疫情的发生、发展及处置过程进行回顾和分析，总结经验和教训，以期为以后企业结核病防治工作的顺利开展提供借鉴。

资料和方法

一、公司概况

天津市某电子有限公司地处市郊，空气清新，工作条件较好。主要从事计算机、通讯、消费电子等3C产品的研发制造，共有职工11 000余名。所有一线工人均为流水线作业，公司对职工采取封闭式管理，在制度上执行每周40 h工作制，但在生产车间实际推行的是“黑白两班倒”的作息时间，白班员工的上班时间为早8:00至晚20:00，夜班员工则与此相反；工作强度较大。各车间相互独立，除特殊静电无尘部门[整机组装(LX)部门和电子段组装(LVI)部门]外，其余通风条件良好。设有医务室，有专职厂医5名。厂医对员工执行严格的因病休假追踪制度，对于因病休假的员工，必须提供医院开具的诊断证明才给予病假待遇(病假扣除当天工资的30%，因事假或其他原因请假则当天工资全部扣除)。

二、疫情经过

2018年3月8日，天津市滨海新区塘沽结核病防治所(简称“塘沽结防所”)接到公司报告，该公司已发现7例结核病患者(2018年2月，厂医在对年后返乡的员工进行因病缺勤追踪时发现，4名员工返乡后在当地诊断为肺结核；2018年1月1日，塘沽结防所确诊1例肺结核患者；2018年3月1日公司开展密切接触者筛查，发现1例可疑者；2018年3月 7日，得知刘某某在外地确诊)。现场调查工作于3月8日启动至4月20日结束，共计发现并报告17例可疑者，最终确诊12例结核病患者。无重症和死亡患者。

三、研究方法

1. 现场流行病学调查和个案调查：塘沽结防所对该公司厂房、车间及员工生活区进行现场查看，查阅医务室员工就诊记录及因病缺勤登记表，对确诊患者进行核实[通过结核病信息管理系统(为国家级结核病患者的登记报告系统)和天津市结核病控制管理信息系统(为天津市结核病患者的登记报告系统)]进行检索和调查，确定密切接触者范围。

2. 密切接触者筛查：所有密切接触者均进行胸部正位X线摄影(简称“胸片”)检查，对胸片异常的员工转诊至结核病定点医疗机构进行进一步确诊，同时留取痰液进行痰涂片和痰培养检查。

3. 检查方法：一般均为正位胸片，有可疑结核阴影者同时摄取侧位片；痰菌检查为采集即时痰、晨痰和夜间痰进行痰涂片和痰培养检查。

4. 诊断标准：按照《WS 288—2008肺结核诊断标准》[3]判定确诊患者、临床诊断患者或疑似患者；临床诊断患者经疫情处置专家诊断小组讨论后确诊。

四、统计学处理

所有数据录入Excel 2007软件，并进行统计分析。

结 果

一、患者流行病学特征

19例确诊的肺结核患者中，男16例，女3例；年龄21～42岁，平均(29.68 ± 7.29)岁；15例为外省来津务工人员，4例为本地户籍人员；15例为涂阴肺结核，1例为结核性胸膜炎，1例未进行痰检，2例为涂阳肺结核，其中1例为多耐药肺结核。9例(47.37%)为因症就诊的患者，10例(52.63%)为筛查发现的患者。见表1。

本次疫情中15例(78.95%，15/19)患者为涂阴肺结核患者。多耐药肺结核患者于2017年1月份开始接受抗结核药物治疗，根据医院门诊就诊记录显示，该例患者一直进行规律门诊取药复查；住宿在公司宿舍(该例患者患病后未告知厂医，未进行隔离，一直规律服药，同宿舍还有3名员工，均在不同车间工作，此次均进行了胸片检查，未见异常)，为电子段组装部门员工，与19号患者(涂阳)工位处于同一楼层，和7号患者(未痰检)处于同一流水线上，但是经过1年以上的规律治疗，在本次筛查发现该例患者时其痰涂片结果已经转为阴性，无法对菌株进行鉴定。19号涂阳肺结核患者为第三次筛查(前两次筛查是对整机组装部门进行的筛查，此例患者在电子段组装部门，未在密切接触者范围内，未被筛查)出来的患者，为外省来津务工人员，未在员工宿舍居住(与家人住一起)，自述无结核病可疑症状，后期也未培养出菌株。因此从实验室方面无法得知可能的传染源。

根据患者的部门分布情况，8例分布在LX部门，7例分布在LVI部门。电子段组装部门主要分布在厂房A01栋的2楼和3楼，患者的工位分布在不同的流水线上；整机组装部门主要分布在厂房A01栋的3楼，A02栋的3楼和4楼，均为12 000 m2左右的大车间，患者的工位也分布在不同的流水线上，根据现场流行病学调查结果，这两个部门的员工在工作上会根据员工的情况有所调整，病例空间上呈现一定的聚集性；5例患者在家住宿，其余14例患者住在员工宿舍。除1层331室和1层339室各有2例患者外，其余10例患者分布在不同宿舍楼栋的不同楼层，无聚集性。再结合现场调查发现LX、LVI两部门仅靠中央空调进行换气控温，此次结核病疫情可能属于LX、LVI两个部门外来务工人员聚集性发病，其余患者应该属于散发肺结核。

二、采取的防控措施

在接到公司电话报告后，天津市卫生和计划生育委员会疾控处、天津市结核病控制中心、塘沽结防所多次赴现场进行查看，发现在年后返工后公司发现2例确诊的肺结核患者时，并未及时开展密切接触者筛查，直至出现5例确诊患者，才组织密切接触者到非结核病定点医疗机构进行胸部X线摄影筛查，导致疫情出现扩散，引起员工恐慌。经过与该公司相关负责领导和工作人员共同讨论疫情处置方案后，针对这起疫情采取了下列防控措施。

1. 密切接触者筛查：疫情发生后，公司和塘沽结防所前后共组织了3次密切接触者筛查，共筛查LX和LVI部门和患者宿舍人员共1796名。累计发现17例疑似患者，确诊10例(58.82%)。见表2。

第一次筛查：截止到2018年3月1日，天津市某电子有限公司发现4例确诊肺结核患者，对葛某某等(除2例未按时返乡，后来离职的员工外)113名同宿舍、LX部门、同乡开展密切接触者筛查，发现胸片异常者1例(牛某)，3月9日确诊为涂阴肺结核。

第二次筛查：2018年3月8日，塘沽结防所对牛某(LX部门)同部门及好友526人开展密切接触者筛查，发现7例可疑患者，其中4例确诊[2例就职于LX部门，1例就职于LVI部门；均为涂阴患者)，1例正在接受抗结核药物治疗(多耐药患者；金某某)]。

第三次筛查：2018年3月14日，塘沽结防所对LVI部门1157人开展密切接触者筛查，发现胸片异常9例，确诊5例；包括4例痰涂片阴性，1例痰涂片阳性)。

在筛查过程中，塘沽结防所发现该企业于2017年10月在当地社会办医医院组织员工进行体检，此次疫情处置中筛查发现胸片明显异常可疑患者的企业体检结果显示未见异常。对塘沽传染病医院(注：塘沽传染病医院是塘沽区的结核病定点医疗机构，有结核病门诊；塘沽结防所没有结核病门诊)初诊登记本进行查看，发现自2018年1月5日，该公司陆续有近30名员工自行入院查体，均进行肺结核相关检查，但医务人员未对这些人员进行报告。

2.确诊患者和疑似患者的管理：在疫情处置过程中，塘沽结防所对确诊及疑似患者进行及时的诊治和排查，确诊患者要按照结核病诊疗规范进行治疗、管理。公司负责对未返乡的确诊及疑似患者及时进行隔离。15例未返乡的确诊患者，由塘沽结防所和公司对患者进行联合管理和督导随访，公司将住宿的患者集中安排在同一个宿舍或者相邻的宿舍，并根据患者的情况酌情安排工作较轻松的岗位，每月督导患者按时复查取药，追踪复查结果；对于返乡的4例患者，公司要做好患者的追踪工作，返乡患者的治疗方案为2H-R-Z-E/4H-R，由当地结核病防治机构纳入社区进行管理，在经过强化期治疗后，连续3个月痰涂片检查均为阴性，公司可根据实际情况让患者复工返岗，患者复工返岗后，由公司联合塘沽结防所共同对患者的服药进行管理及随访。同时公司要与患者协商解决好治疗费用及病假待遇等问题，避免出现劳资纠纷。

表2 公司和塘沽结防所组织员工进行密切接触者筛查的结果

注其他部门包括云端服务器成品组装部门、机构成型部门、机构组装部门、机构冲压部门

3. 疫情处置进展信息公布公开：在现场调查中发现，公司对疫情处置的进展仅局限于管理层，并未及时向全体员工及时公开疫情的处置进展及计划，导致不少员工在公司组织筛查前一天自行外出体检。另外网络舆情监测中发现微博上有各种不实的消息，天津市卫生和计划生育委员会和天津市结核病控制中心也接到了市民举报电话，称该公司有60例患者已被隔离，还有100余例可疑患者，现场流行病学调查发现公司在疫情处置过程中仅对部门管理层进行健康宣传教育(简称“宣教”)和疫情公布，对员工的疫情通报不及时，对不实言论及员工疑问未及时给予回应，导致后期天津市结核病控制中心和塘沽结防所对员工进行结核病核心知识宣传和答疑的效果不佳。因此在现场疫情分析会上，天津市卫生和计划生育委员会和天津市结核病控制中心建议公司及时公布、公开部分疫情信息及公司已经采取的措施和计划，一定要将信息传递到最基层的员工，以控制职工的恐慌情绪。并邀请结核病临床和防治专家到现场进行点对点的宣传，开展现场答疑，及时消除员工的疑虑。

4. 结核病知识健康教育：2018年3月9—16日，市区两级专家多次赴公司召开现场疫情分析会，提出疫情处置意见，并根据疫情进展情况先后进公司开展现场面对面专题答疑4次，涉及在厂职工5000余人次，发放结核病防治知识宣传折页3000余份。另外，公司根据员工要求，定期在OA上发布疫情相关动态，每天固定时间段用广播播放结核病核心知识，提高员工对结核病的正确认识。

5. 环境处置：疫情发生后，塘沽结防所在进行现场流行病学调查和发放宣传资料的同时，指导公司进行开窗通风，对车间、宿舍进行消毒。对于不能满足通风条件的静电无尘部门建议安装移动紫外线灯，每日定时开启不少于2 h进行消毒。

6. 疫情监测：在出现结核病疫情后，公司进一步加强各部门员工的因病缺勤追踪制度，对重点部门开展晨检、症状自查和互查。密切关注肺结核高危人群，发现可疑患者立即转诊。

讨 论

全球大规模流动人口数量增加是肺结核在全球疫情回升的重要因素[4]。在我国，城市外来务工人员占我国流动人口的绝大部分，流动人口由于其劳动强度大、经济收入低、居住条件差、就业不稳定、缺乏防病意识等成为我国结核病控制工作的一个重点和难点[5-6]。尤其是在经济发达地区，流动人口的结核病控制已成为当前面临的一个巨大挑战[7]。流动人口结核病防治已被纳入到《全国结核病防治规划(2011—2015年)》，同时制定了明确的工作目标[8]。“十三五”时期，随着京津冀协同发展战略的深入推进实施，滨海新区作为天津承接产业转移的主要平台，同时担负承接北京非首都功能疏解任务，流动人口数量以每年12%～15%的速度递增[9]。近几年来天津市滨海新区肺结核登记例数占全市肺结核登记例数的11%左右，成为独立行政区中患者登记例数最高的区域。

一年内特定地点和人群中发生3例及以上有流行病学关联的结核病患者为结核病暴发[10]。由于本次疫情78.95%的患者为涂阴肺结核患者，根据患者的部门分布，8例分布在LX部门，7例分布在LVI部门，呈现一定的聚集性。5例患者在家居住，其余14例患者散在居住在员工宿舍，无聚集性。78.95%为外省来津务工人员，再结合现场调查发现LX、LVI两部门仅靠中央空调进行换气控温，此次结核病疫情可能属于LX、LVI两个部门外来务工人员聚集性发病，其余患者应该属于散发肺结核发病。

一、本次疫情暴发的原因

1.此次疫情发生后，公司未及时组织员工进行结核病密切接触者筛查：该公司在厂职工达到11 000 多名，以流水线生产工种为主，属于劳动力密集型企业，员工工作和住宿相对集中，活动范围比较局限，工作强度较大。本次结核病聚集性疫情以外来务工人员为主，年龄集中在21～42岁，男性多于女性。根据疫情的三间分布，此次疫情为典型的混合传播，即首次聚集没有及时处置，导致续发病例继续传播，引发二代病例。在年后返工后公司发现2例确诊的肺结核患者时，并未及时开展密切接触者筛查，也并未及时向当地结核病防治机构报告，直至出现5例确诊患者，公司才组织密切接触者到非结核病定点医疗机构进行胸部X线摄影筛查，导致疫情出现扩散，引起员工恐慌。由于结核病具有发病缓慢、无特异性症状、病程长、传染性强等特点，罹患结核病后自我症状不明显，往往是体检或其他疾病检查时才被发现[11]。结核病密切接触者是罹患结核病的高危人群，与普通人群相比具有更高的感染率和发病率[12-13]。本次事件中55.56%的患者是通过密切接触者筛查发现的，因此密切接触者筛查应该成为企事业单位发现结核病患者的重要途径。

2.流动人口结核病防治知识不足，公司未及时公布公开疫情处置进程和计划：本次疫情发生后，塘沽结防所现场调查发现所有员工(包括大门口的保安)均戴着N95口罩，天津市和国家传染病舆情监测系统均发现微博上出现各种不实的消息，天津市卫生和计划生育委员会和天津市结核病控制中心也接到了市民举报电话，称该公司有60例患者已被隔离，还有100余例可疑患者。而现场流行病学调查发现公司在疫情处置过程中仅对部门管理层进行健康宣传教育(简称“宣教”)和疫情公布，对员工的疫情通报不及时，对不实言论及员工疑问未及时给予回应，加上员工对结核病的认识不足，也没有权威的可以获得结核病防治核心知识的渠道，导致舆情发酵，即使后来天津市结核病控制中心和塘沽结防所多次入厂对员工进行现场面对面的答疑宣教，也收效甚微。有研究显示，滨海新区流动人口结核病防治核心知识知晓率仅为36.68%[14]，90%以上的流动人口认为了解并掌握结核病防治相关知识与技能是必要的，愿意获取结核病防治相关的健康教育资料[15]，但目前接受过相关教育者仅占20.4%[16]。说明该人群对于结核病防治知识存在很大需求，要加强流动人口的结核病防治核心知识的宣教，提高结核病防治核心知识的知晓率。因此，企事业单位在疫情处置过程中，应科学地开展筛查工作，做好健康教育和疾病解释，及时公布公开疫情处置进程和计划，减少不必要的恐慌。另外，要加强舆情监测，必要时加强与网信部门沟通，及时发现事件苗头，积极回应，维护社会稳定。

3.非结核病定点医疗机构诊断延误：在此次疫情现场流行病学调查中发现，该企业于2017年10月在当地社会办医医院组织员工进行体检，此次疫情处置中筛查发现胸片明显异常的可疑患者的企业体检结果中显示未见异常，不排除因诊疗能力不足导致患者延迟诊断、治疗。而诊断延误是控制结核病流行最重要的障碍[17]。医疗卫生机构导致的诊断延误对结核病疫情扩散的影响不容忽视。于德宪等[18]研究发现，一起军校聚集性疫情发生的主要原因在于首诊患者被误诊为肺炎长达4个月。另外，专科医院在明确诊断后未能及时、准确地掌握并网报患者信息，也是导致此事件进一步发展的重要因素[19]。浙江省东台市某中学暴发疫情中存在当地医院发现患者后未及时报告转诊现象[20]。李双初等[21]报道的孝感市某企业肺结核疫情中，市中心医院在接诊首例患者后漏报漏转，致使首发患者在长达14个月的时间内没有隔离和纳入规范的治疗管理，导致了疫情的扩散。

4.医务人员对流动人口集体就诊敏感性不高：医务人员对流动人口初诊登记及报告质量差也是影响疫情发生发展的重要因素之一。现场调查发现，塘沽传染病医院初诊登记本显示，2018年1月5日，该公司17名员工自行入院体检，后续接诊该公司体检员工10余名，均进行肺结核相关检查，但是此情况未引起医务人员重视。同时，初诊登记显示个人信息记录不详，仅记录公司名称和电话，未详细询问就诊者信息，且对流动人口聚集性疫情敏感性不高，也是造成疫情扩散的原因之一。且截止到4月20日，确诊的19例肺结核患者中，本地医院确诊16例，而国家结核病管理信息系统病案登记仅12例，其余几例均为漏报，尤其是多耐药结核病患者(金某某)，存在结核病定点医疗机构流动人口确诊肺结核漏报问题。因此，在流动人口的结核病防控工作中，要强化各级各类医疗机构的责任意识，特别是基层医疗卫生机构和社会办医机构，要切实提高医务人员对结核病的早期识别和诊断能力，规范登记报告和转诊；重点提高医务人员对肺结核高发年龄段短期集中就诊者的敏感性，特别是流动人口患结核病的敏感性；并且严格按照属地管理的原则，做好流动人口结核病患者的诊断、报告、转诊追踪、信息登记和治疗、随访管理等工作。

5.公司与当地结核病防治机构沟通不足：结核病防控工作的核心是联防联控，多部门合作。在本次疫情处置过程中发现，在事件早期，公司发现散发结核病患者后未迅速报告当地结核病防治机构，自行组织密切接触者至非结核病定点医疗机构进行胸片检查，发现多例新发患者后才向当地结核病防治机构报告。报告前，该公司已发现7例肺结核患者。而且发现1例多耐药肺结核患者(此例患者于2016年12月底确诊，2017年1月开始进行治疗)，在海河医院接受规律门诊治疗，每月按时取药复查，而公司缺勤登记等工作中并未发现。因此，为有效防范企事业单位结核病疫情的传播流行，结核病防控机构要加强与辖区内大型用工企业的疫情关注和专业技术指导，建立辖区定点医疗机构-结核病控制机构-企业间信息沟通机制，落实企业因病缺勤登记、日常消毒等工作制度，制定结核病聚集性疫情处置预案。

二、本研究存在的不足之处

目前国家缺乏企事业单位结核病防控工作规范，因此在对企事业单位结核病聚集性疫情进行处置的时候，参照的是《学校结核病防控规范(2017版)》[22]，对于结核病密切接触者，采用PPD皮肤试验和胸片检查。塘沽结防所在进行密切接触者筛查之前建议公司主管领导组织员工做这两项筛查，公司主管考虑到员工均是“三班倒”的工作作息制度，以及工人的自律性都比较差，担心不能及时查看结果，所以仅对密切接触者进行了胸片筛查。因此，本研究缺乏PPD皮肤试验的结果，无法评价疫情的蔓延范围和高感染区域，也无法对此次疫情的范围进行一个准确的评估。

三、总结

流动人口作为结核病防控工作的重点人群，成为各地政府、结核病防治机构关注的热点；而对于大型企事业单位的结核病疫情的防控工作，目前尚未出台相关的规范和法规，也是导致结核病疫情在流动人口及企事业单位中频发的原因之一。因此，为加强企事业单位结核病预防控制工作，有效防范企事业单位结核病疫情的传播流行，确保企事业单位员工的身体健康与生命安全，维护社会的稳定，建议相关部门在参考已有的结核病相关规范的基础上，因地制宜地制定符合实际情况的企事业单位结核病防控工作规范，以供企事业单位和结核病防控机构在处置此类疫情时进行参考。