强迫症伴妄想信念共病强迫型人格障碍1例

杨 昆，罗 伟，宋 辉，彭加英，张光勇

(绵阳市第三人民医院·四川省精神卫生中心，四川 绵阳 621000*通信作者：张光勇，E-mail：2997175605@qq.com)

1 病 例

患者，女性，65岁，初中学历，因“过度清洁、过分要求对称30+年、加重半年”于2018年4月18日入院。30+年前，患者无明显诱因出现过度怕脏，反复清洗双手，每次洗手十多次，严重时可以洗1小时以上；不敢使用外面的公用厕所，认为到处都是细菌；在家的多数时间都在清洁整理家具物品，并且害怕外人到家做客而将家里弄脏；家具排放整整齐齐，不允许家人碰自己的东西，否则生气发怒等。严重影响日常生活及工作，曾住院治疗，诊断为“强迫症”，长期服用舍曲林150～200 mg qd、阿普唑仑0.4 mg qn治疗后病情有所减轻，但仍有过度清洁、对称的行为，日常生活及工作未受明显影响。10年前患者退休后开始“信佛”，每天有2小时时间固定念经、吃素等；家里有很多报纸及废旧电池，都是患者常年“收集”而来。半年前，患者强迫行为加重，每天几乎不敢出门，坚信一开门就会有很多细菌进来，认为细菌会把自己“毒死”；家里喷了很多空气清新剂，并要求家人安装空气净化机，但仍不放心。家人反复给患者解释，无法劝服。整个病程中否认凭空闻声，否认被害、被监视、被议论、被洞悉等异常体验。本次在家人的陪伴下来院治疗，门诊以“强迫症”收治入院。既往史：无特殊。个人史：患者做事认真仔细，一丝不苟，追求完美，注重细节；过度讲原则；性格固执，道德感及原则性强，几乎没有亲密的朋友。生育情况：孕3次，产3女，入院查体：体温36.8℃，心率76次/分，脉搏18次/分，血压121/69 mmHg。内科及神经系统查体均未见明显异常。精神检查：意识清楚，定向力好，接触主动，引出妄想信念，坚信外界有细菌会将自己“毒死”，有明显的强迫思维及行为，有紧张、多汗、气短、心慌等焦虑症状。计算力、理解力尚可，远期及近期记忆力未见明显异常，社会功能受损。辅助检查：头颅MRI示轻度脑萎缩征象；贫血四项、维生素B12无明显异常，简易精神状态评价量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)评分24分；痴呆简易筛查量表(Brief Screening Scale for Dementia，BSSD)评分21分；汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)评分26分；汉密尔顿抑郁量表17项版(Hamilton Depression Scale 17-item，HAMD-17)评分17分；耶鲁布朗强迫症状量表(Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale，Y-BOCS)评分26分。诊断：①强迫症伴妄想信念；②强迫型人格障碍。入院后给予舍曲林200 mg qd、奎硫平0.1 g qn、阿普唑仑0.2 mg tid及心理支持和认知行为疗法(Cognitive Behavioral Therapy，CBT)治疗1月后，复测HAMA评分12分，HAMD-17评分10分，Y-BOCS评分16分，好转出院。

2 讨 论

强迫症患者对于涉及其症状的自知力有所不同：①个体意识到强迫症的信念肯定或可能不是真的，或者它们可以是或可以不是真的，即为伴良好或一般的自知力；②个体意识到强迫症的信念可能是真的，即为伴差的自知力；③个体完全确信强迫症的信念是真的，即为缺乏自知力/妄想信念[6]。在本案例中，患者完全相信外界有大量细菌，并且会将自己“毒死”，劝说无效，符合标注③的诊断。有研究表明，SSRIs类药物联用非典型抗精神病药物治疗强迫症的效果优于单用SSRIs类药物[7]。

该患者坚信外界的细菌会将自己“毒死”的妄想信念，考虑到患者年龄及常年吃素，需排除脑器质性疾病及脊髓亚联合变性疾病所致精神障碍[8]。患者长期有强迫思维及行为，强迫主题聚焦在清洁及对称；退休后开始“信佛”，每天吃素念经至少2小时亦属于强迫的范畴。近期出现的妄想信念并未泛化，仍聚焦在清洁方面，符合强迫症伴妄想信念的诊断。另外患者有墨守陈规、行事刻板、刻意追求完美的个性特征导致人际关系差，没有亲密的朋友，故符合强迫型人格障碍的诊断标准[9]。

临床中强迫症伴妄想信念不多见，既往多将存在妄想信念的患者首先考虑为重性精神障碍，而影响治疗效果。此外，强迫症和强迫型人格障碍的共病概率为23%～36%[10]，但临床诊断也较少，可能是国内对人格障碍的识别能力较低。希望本案例能引发临床思考，提高对强迫症伴妄想信念及强迫型人格障碍的识别，从而进行更有针对性的治疗。