中西医结合护理对抑郁症的效果

韦红梅，叶君荣，戴莲娣，李思珏，肖爱祥

(广州市惠爱医院，广州医科大学附属脑科医院，广东 广州 510370*通信作者：肖爱祥，E-mail：543061910@qq.com)

2017年世界卫生组织(WHO)报道，全球约3亿人患有抑郁症[1]。抑郁症具有高患病率(患病率约为9.1%～16.9%)、高自杀死亡率和疾病负担重的特征，临床常表现为心境低落、思维迟缓和意志活动减退[2-3]。有研究显示，约60%～80%的抑郁症患者伴有睡眠障碍(如入睡困难、睡眠轻浅及早醒)、生活质量下降及整体功能下降。而睡眠障碍可加重抑郁症状，给患者带来消极的主观体验，甚至导致自伤、自杀[4-6]。抑郁症的临床表现增加了护理工作的难度，传统常规护理模式主要关注抑郁症状，存在针对性弱、患者依从性差和忽略整体功能恢复的局限性。故在常规护理基础上，探索能缓解抑郁情绪、改善睡眠障碍、提高生活质量的综合护理模式具有重要的临床意义。

中西医结合护理模式根据中医辨证、西医辨病提出护理问题，在常规护理基础上辅以中医特色护理技术，进行针对性护理，是中医辨证施护和西医整体护理的有机结合。研究显示，耳穴埋籽、中药足浴、八段锦、推拿等中医护理技术在缓解抑郁症状、改善睡眠和生活质量方面有较好效果[6-10]。目前对抑郁症患者进行中西医结合护理的相关研究较少，为给抑郁症患者提供更优质的临床护理，本研究比较中西医结合护理与常规护理对抑郁症的效果，探索中西医结合护理的临床应用效果。

1 对象与方法

1.1 对象

以2017年6月-2018年2月在广东省某精神专科医院住院的抑郁症患者为研究对象。纳入标准：①符合《国际疾病分类(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)抑郁症诊断标准；②年龄18～60岁；③汉密尔顿抑郁量表24项版(Hamilton Depression Scale-24 item，HAMD-24)评分8～34分；④自知力与治疗态度问卷(Insight and Treatment Attitude Questionnaire，ITAQ)评分≥10分；⑤自愿参与并签署知情同意书。排除标准：①同期正在参与其他临床试验者；②伴自伤、自杀行为或倾向被安置于一级护理单元，无法完成中医护理干预者；③不能耐受中医护理干预者；④合并严重脏器疾病引起的心境障碍或睡眠障碍者。退出标准：①在研究期间发展为重度抑郁者(HAMD-24评分≥35分)；②中途转科或出院者。符合纳入标准且不符合排除标准共79例，采用计算机随机方法分为实验组(n=38)和对照组(n=37)。本研究获实施机构伦理委员会审核批准。

1.2 干预方法

两组均接受选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors，SSRIs)治疗，均依据《精神科护理学》和分级护理制度给予抑郁症常规护理，包括基础护理、用药护理、饮食护理、睡眠护理、晨间护理、心理护理，对于有自伤、自杀倾向的患者，及时做好防范工作，提供心理支持[11]。在此基础上，实验组给予中医特色护理，具体如下。①情志护理：播放角调式及徵调式音乐，如《庄周梦蝶》《山居吟》等，每日1次，每次30 min，通过悠扬愉快的音乐，帮助患者疏泻气机；采用情志相胜法，以“喜胜忧”的原则，缓解其焦虑、抑郁等不良情绪，保持身心愉快[12-14]。②辨证施膳：在确保满足身体营养需求的前提下，给予患者辨证施膳指导，如肝郁脾虚者，适当多进食疏肝健脾之品；肝郁血瘀者，指导患者多进食疏肝活血祛瘀之品等[8,15]。③睡眠护理：指导规律作息，睡前保持心态平和。在外耳廓神门、皮质下、心、脾穴位埋籽，指导患者每日按压2次(午睡前及晚上睡前)[16]；取川芎30 g、朱砂20 g、磁石40 g、合欢皮40 g组方，协助患者睡前进行中药足浴，辅以足底反射区刺激[17]。④指导患者于晨间进行八段锦锻炼，每日1次，每次约30 min，并实施运动指导[18-20]。两组均干预4周。

1.3 临床疗效评定

采用HAMD-24评定抑郁症状严重程度。HAMD-24为他评量表，包含焦虑/躯体化、体重变化、认知障碍、昼夜变化、阻滞、睡眠障碍和绝望感7类因子，多数条目采用0～4分的5级评分，少数条目采用0～2分的3级评分。HAMD-24总评分≤8分为无抑郁症状，9～19分为可能有抑郁症，20～34分为存在抑郁，HAMD-24总评分≥35分为严重抑郁。HAMD-24评定者一致性信度系数为0.900，效标效度为0.920[21]。采用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)评定睡眠质量。PSQI为自评量表，由19个自评和5个他评条目构成，其中第19个自评条目和5个他评条目不参与计分，包含睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间障碍7个维度。各维度采用0～3分4级计分，各维度评分之和为PSQI总评分，评分越高，睡眠质量越差。PSQI的分半信度系数为0.824，Cronbach’sα为0.845[22]。采用简明健康调查问卷(Short Form 36 Health Survey Questionnaire，SF-36)评定生活质量。SF-36为自评量表，包含总体健康感、躯体功能、躯体健康所致角色受限、精神健康、情感功能所致角色受限、躯体疼痛、生命活力和社会功能8个因子。标准分=(实际得分-该因子最低分)/(该因子最高分-该因子最低分)×100，评分越高，生活质量越高。SF-36的Cronbach’sα为0.918，分半信度系数为0.758[23]。采用中文版8条目Morisky用药依从性问卷(Morisky Medication Adherence Scale-8 item，MMAS-8)评定患者服药依从性。MMAS-8为自评量表，各条目评分之和为总评分，MMAS-8总评分<6分为依从性差，评分越高，依从性越好。MMAS-8的Cronbach’sα为0.770，组内相关系数为0.810[24]。

1.4 评定方法

由经过统一培训的两位具有高级职称的精神科医师在光线、温度适宜的心理治疗室进行量表评定。统一宣读指导语，先对患者进行HAMD-24评定，再由患者独立完成PSQI、SF-36和MMAS-8评定。评定耗时约70 min。

1.5 统计方法

2 结 果

2.1 两组一般资料、用药情况及退出率比较

研究期间退出4例，实验组和对照组各2例。其中3例为病情变化无法完成研究，1例提前出院。实验组共36例完成研究，男性16例，女性20例；年龄18～58岁，平均(34.59±3.75)岁；病程0.25～21年，平均(12.65±3.43)年；用药情况(平均剂量)：帕罗西汀16例[(22.05±3.66)mg/d]，西酞普兰12例[(26.57±3.84)mg/d]，氟西汀4例[(33.94±5.29)mg/d]，舍曲林4例[(76.73±4.90)mg/d]。对照组共35例完成研究，男性14例，女性21例；年龄18～60岁，平均(35.98±3.28)岁；病程0.25～23年，平均(13.96±2.78)年；用药情况(平均剂量)：帕罗西汀14例[(21.85±3.56)mg/d]，西酞普兰12例[(27.09±3.93)mg/d]，氟西汀4例[(33.01±5.69)mg/d]，舍曲林5例[(77.02±5.11)mg/d]。实验组退出率为5.26%(2/38)，对照组退出率为5.41%(2/37)。两组性别(χ2=1.06)、年龄(t=1.67)、病程(t=1.77)、用药种类(χ2=0.97)、各药物平均剂量(t=0.15、-0.33、0.24、-0.09)和退出率(χ2=29.43)比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

2.2 两组HAMD-24评分比较

干预前，两组HAMD-24评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，两组HAMD-24评分均低于干预前，实验组HAMD-24评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05或0.01)。见表1。

表1 两组HAMD-24评分比较分)

注：HAMD-24，汉密尔顿抑郁量表24项版；aP<0.05，干预后与对照组比较

2.3 两组PSQI评分比较

干预前，两组PSQI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，两组PSQI评分均低于干预前，实验组PSQI评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05或0.01)。见表2。

表2 两组PSQI评分比较分)

注：PSQI，匹兹堡睡眠质量指数；aP<0.05，干预后与对照组比较

2.4 两组SF-36评分比较

干预前，两组SF-36总评分及各因子评分比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。干预后，两组SF-36总评分及总体健康感、躯体健康所致角色受限、精神健康、生命活力、情感功能所致角色受限因子评分均高于干预前，实验组社会功能因子评分高于干预前，差异均有统计学意义(P均<0.05)。干预后，实验组SF-36总评分及总体健康感、躯体健康所致角色受限、精神健康、生命活力、情感功能所致角色受限和社会功能因子评分均高于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

2.5 两组MMAS-8评分比较

干预前，两组MMAS-8评分差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，两组MMAS-8评分均高于干预前，实验组MMAS-8评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05或0.01)。见表4。

表3 两组SF-36评分比较分)

注：SF-36，简明健康调查问卷；aP<0.05，干预后与对照组比较；bP<0.05，组内干预前后比较

表4 两组MMAS-8评分比较分)

注：MMAS-8，中文版8条目Morisky用药依从性问卷；aP<0.05，干预后与对照组比较

3 讨 论

除心境低落、思维迟缓和意志活动减退的典型症状表现，多数抑郁症患者存在治疗依从性差、睡眠质量差和生活质量较低的问题。治疗依从性可影响药物治疗效果，尤其是对需长期服药的患者，不按医嘱服药、自行停药是病情复发的主要原因之一。本研究显示，干预前，两组MMAS-8评分均<6分，提示两组患者的治疗依从性均较差，与既往研究结果一致[24]。翟晓杰等[6,10]研究显示，超过60%的抑郁症患者存在入睡困难、早醒、易醒等不同程度的睡眠障碍，且患者抑郁症状严重程度和自杀观念均与睡眠质量密切相关[16]。干预前，实验组和对照组PSQI评分均较高，提示患者均存在睡眠障碍。

常规护理强调对症(抑郁症状)护理，较少关注患者的整体功能和生活质量。中西医结合护理模式在常规护理基础上，辅以中医特色护理技术，已有多项研究显示其有较好的效果[25-27]。本研究显示，干预前，两组HAMD-24、PSQI、SF-36和MMAS-8评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。干预后，两组HAMD-24、PSQI评分均低于干预前，实验组评分均低于对照组(P<0.05或0.01)；两组MMAS-8评分均高于干预前，实验组评分高于对照组(P<0.05或0.01)；两组SF-36总评分及总体健康感、躯体健康所致角色受限、精神健康、生命活力、情感功能所致角色受限因子评分均高于干预前，实验组SF-36总评分及总体健康感、躯体健康所致角色受限、精神健康、生命活力、情感功能所致角色受限和社会功能因子评分均高于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。提示在药物治疗基础上，常规护理和中西医结合护理均能改善抑郁症患者的抑郁症状、睡眠质量、生活质量和治疗依从性，但中西医结合护理的效果更佳。其原因可能是中西医结合护理模式在常规护理基础上，辅以中医特色护理技术，提升了护理效果。在中医整体观和辨证施护原则指导下，本研究联合使用多种中医护理技术对患者进行整体干预。其中，耳穴埋籽可通过刺激对应耳穴达到养心安神、改善睡眠的目的[7,16]；中药沐足在热作用下刺激足部各个反射区，疏通全身脉络，改善血液循环，平衡脏腑阴阳；情志护理辨证施护，兼顾身心，调整抑郁情绪；八段锦通过“以心行气”的练意活动，使心神有所托，转移抑郁、焦虑情绪，抵制不良思想意识的侵入，有助于调节焦虑和失眠[29]。

综上所述，在药物治疗基础上，中西医结合护理和常规护理均能改善抑郁症患者的抑郁情绪和睡眠质量，提高患者生活质量和治疗依从性，中西医结合护理的效果优于常规护理。本研究局限性在于样本量较小且未纳入住院时间、费用等卫生经济学指标，无法综合评价中西医结合护理的临床效益。下一步研究需扩大样本量并纳入卫生经济学指标，以综合评价该护理模式的临床效益。