我国医疗纠纷人民调解机制的法制化评析

■ 刘默滢 申昆玲 刘兰秋

2018年6月20日，国务院第13次常务会议通过了《医疗纠纷预防和处理条例》（以下简称《条例》），并于同年10月1日起正式施行。该条例将医疗纠纷人民调解这一实践经验上升为法律规范，对医疗纠纷人民调解委员会（以下简称为“医调委”）的设立与运行、医疗纠纷人民调解的申请与调处程序等做出了具体规定，为实践中医疗纠纷人民调解机制的规范运行提供了一定法制保障。但是，医疗纠纷人民调解是不同于普通民间纠纷人民调解的专业性极强的调解工作，且人民调解已经成为我国医疗纠纷解决的主渠道，该条例能否满足实践中医疗纠纷人民调解机制的“法制化需要”，成为医疗纠纷人民调解机制运行的“程序法依据”仍有疑问。作者拟分析该条例关于医疗纠纷人民调解机制法制化方面所取得的进步与存在的局限，并提出完善我国医疗纠纷人民调解机制法制化的建议。

1 人民调解机制成为医疗纠纷解决的主渠道

人民调解是从我国民间调解发展而来的法律制度，体现了中华民族“和”的文化精髓[1]，其所具有的扎根基层、形式灵活、不伤和气等特点，以及《医疗事故处理条例》规定的医患协商、行政调解和诉讼这3种法定的医疗纠纷解决途径固有的缺陷使得人民调解逐渐成为实践中解决医疗纠纷的重要途径。2010年5月，卫生部、司法部、保监会联合发布《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》，文中鼓励各地按照“调解优先”原则，正式将人民调解引入医疗纠纷解决工作机制中。截止到目前，全国共有医疗纠纷人民调解组织6454个，覆盖了全国80%以上的县级行政区域。自2010年以来，全国共调解医疗纠纷54.8万件，每年有超过60%的医疗纠纷采用人民调解方式解决，调解成功率在85%以上[2]。2017年全年我国人民调解组织共调解医疗纠纷6.3万件，全国近六成的医疗纠纷通过人民调解方式得以妥善化解，人民调解已成为医疗纠纷多元解决机制中的主渠道[3]。

2 《条例》关于医疗纠纷人民调解法制化的主要内容与意义

2.1 明确了医疗纠纷人民调解机制的法律地位

《条例》第三章第二十二条明确规定，“发生医疗纠纷，医患双方可以通过下列途径解决：（一）双方自愿协商；（二）申请人民调解；（三）申请行政调解；（四）向人民法院提起诉讼；（五）法律、法规规定的其他途径。”这一规定扩充了2002年出台的《医疗事故处理条例》中规定的医疗纠纷解决途径，实现了实践中广为适用的医疗纠纷人民调解途径的法定化，正式将人民调解确定为处理医疗纠纷的法定途径，明确了医疗纠纷人民调解机制的法律地位。

2.2 明确了各主管部门在医疗纠纷人民调解工作中的职责

医疗纠纷的预防和处理工作仅靠卫生行政部门自身的力量不能得到有效治理，它是社会综合治理的重要组成部分，既需要各部门各尽其职、又需要相互协调配合，最终实现医患纠纷的有效化解。2010年由司法部、卫生部、保监会联合发布的《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》指出“各级司法行政部门、卫生行政部门要积极与公安、保监、财政、民政等相关部门沟通，指导各地建立医调委，为化解医疗纠纷提供组织保障。”但是，文件中没有明确指出各个行政部门的具体职责。在新颁布的《医疗纠纷预防和处理条例》中，对这一问题进行了细化，就卫生、司法行政、公安、财政、民政和保险监督等部门的职责做出了明确规定。如《条例》第六条明确规定了卫生行政部门对医疗机构做好医疗纠纷的预防和处理工作负有指导、督察的职责；司法行政部门对医调委具有管理职能等。

2.3 对医调委的设立与运行进行了规范

《条例》第32条明确规定了医调委的设立、人民调解员的选聘、服务收费以及经费保障等问题。医调委的设立需要遵守《人民调解法》的规定，并符合实际需要，且需向司法行政部门备案。医调委可以聘请具有医学、法学等专业知识背景的专兼职人民调解员开展调解工作。医疗纠纷人民调解遵循“免费调解”原则，其工作所需经费按照国务院财政、司法行政部门的有关规定执行。

2.4 对医疗纠纷人民调解的启动、事实认定、调解时限等事项进行了规范

首先，《条例》第31条明确了医疗纠纷人民调解的启动程序和不予受理的情形。据此，医疗纠纷人民调解启动程序可分为依当事人申请启动和重大医疗纠纷医调委引导申请启动两种情形。人民调解的申请以书面或口头形式做出均可。当事人不能同时选择人民调解与法院诉讼或行政调解途径解决医疗纠纷，否则将导致不予受理或终止审理的后果；第二，《条例》第33条至37条规定了医调委在医疗纠纷事实认定方面的权限与程序，其中第33条规定了医调委可以在必要时“咨询专家”，同时可以利用该条例中规定的专家库的专家资源。第34条至第37条规定了医疗纠纷人民调解过程中的医疗损害责任鉴定问题；第三，《条例》第38条明确了医疗纠纷人民调解的时限和时限延长的问题；第四，《条例》第39条规定了医疗纠纷人民调解协议书的制作和司法确认问题。第五，《条例》第42条规定了医调委及调解人员的保密义务。《条例》第50条还规定了调解员不得从事的4种禁止性行为以及相应的法律责任。

3 医疗纠纷人民调解法制化的局限与问题

3.1 未突出医疗纠纷人民调解“专业性”特征

和其他普通的民间纠纷不同，医疗纠纷具有高度的专业性特点，对于医疗行为是否存在医疗过错以及医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系的判断往往需要依靠精深的医学专业知识，这决定了医疗纠纷人民调解也具有明显的专业性特征。[4]目前我国绝大多数医疗纠纷人民调解组织的人员基本都是由有医学背景、医院管理学背景和法学专业的人员组成，而且绝大多数医疗纠纷人民调解组织还设有医学专家库和专家咨询制度。如山西省医调委的调解人员大部分为离退休医务工作者，医学专家库的成员大多数是离退休专家、教授。上海市组建了由医学、法律、法医、心理等方面专家组成的医患纠纷人民调解专家咨询库，为纠纷调解提供咨询意见。相对规范的专家咨询制度也保证了调解工作所需的专业性，对于正确认定事实、分清责任、顺利调解提供了重要前提[5]。对于当事人而言，相比医疗损害鉴定，医调委的专家咨询具有灵活、高效、便捷、免费等优势，但实践中某些医调委的专家咨询制度也存在一定的随意化、不规范现象。因此，为了更好地发挥医疗纠纷人民调解的专业化优势，《条例》应该在固化医调委的“专家咨询制度”的原则下，就该制度的具体适用作出更加细致的规定。但《条例》仅是原则性地规定了医调委的“专家咨询权”，对具体的程序问题未做进一步规定。

3.2 医调委的职责规定单一

《医疗纠纷预防和处理条例》第一条开宗明义地将“预防和妥善处理医疗纠纷”和“保障医疗安全”规定为本条例的目的，正如医疗纠纷的形成是多方因素综合作用的结果，医疗纠纷的预防也需要包括医方、患方和社会力量在内的多方主体共同努力。已经发生的医疗纠纷对于预防纠纷的再次发生、保障医疗安全具有重要意义，而医疗纠纷人民调解又是当前我国医疗纠纷解决的主渠道，医疗纠纷人民调解机构是专业性较强的医疗纠纷解决主体，其对于医疗纠纷的预防和医疗安全的提升理应发挥重要作用。但《条例》仅规定了医调委解决医疗纠纷的职责，并未规定其在此之外还应承担对所处理的医疗纠纷进行分析和汇总，对政府和医疗机构进行定期反馈，以及在此基础上提出防范和减少医疗纠纷的对策等医疗纠纷预防和医疗安全提升等方面的职责。

3.3 医疗纠纷人民调解工作的议事协调机制有待进一步规定

当前，医疗纠纷的多发尤其是暴力性医疗纠纷的发生已经成为影响医疗卫生事业稳步发展和和谐社会构建的重要社会问题，政府应该在预防和化解医疗纠纷中发挥主导作用。《医疗纠纷预防和处理条例》对卫生主管部门、司法行政部门、公安、财政、民政和保险监督等各部门在医疗纠纷预防和处理过程中的职责做出了明确规定，但《条例》只是分头规定了各个部门所独立承担的职责，并未规定各部门之间的议事调解机制。但《条例》第五条明确规定，“县级以上人民政府应当加强对医疗纠纷预防和处理工作的领导、协调，将其纳入社会治安综合治理体系，建立部门分工协作机制，督促部门依法履行职责。”值得注意的是，尽管医疗纠纷人民调解已经是我国医疗纠纷解决的主渠道，但与通过诉讼和行政调解等途径解决医疗纠纷不同，医调委的性质是群众性自治组织，并不像人民法院和卫生行政部门一样属于国家的公权力机构，其在医疗纠纷人民调解的过程中将面临着来自经费保障、安全保障、人力保障等多重压力和挑战。为保证医疗纠纷人民调解在全国各地的均衡、规范、有效运行，立法有必要明确规定政府各相关部门在医疗纠纷人民调解过程中的职责，并建立部门之间的联席会议制度，以及时研究和处理医疗纠纷人民调解过程中遇到的政策性、普遍性的难题。

3.4 医疗纠纷人民调解机构的经费保障制度规定不甚充分

与普通民间纠纷的调解不同，“查明事实真相”对于医疗纠纷的解决至关重要，医调委对医疗纠纷的有效调处在相当程度上仰赖对相关事实的客观研读和准确判定。为此，医疗纠纷人民调解的过程中，经常涉及到对相关事实的调查甚至现场调查，以及向有关专家的咨询，因此与普通的民间纠纷相比，医疗纠纷人民调解工作所需成本更高。而且，与村委会、居委会等设立的医调委所调解的民间纠纷数量相比，作为地区性、行业性、专业性调解组织的医调委所调解的医疗纠纷数量往往都要多出很多倍。因此，与村委会、居委会等下设的医调委运行所需经费相比，各地的医调委往往需要更充实的经费保障。对于医疗纠纷人民调解的经费问题，《条例》第32条第3款仅规定，“医疗纠纷人民调解委员会调解医疗纠纷，不得收取费用。医疗纠纷人民调解工作所需经费按照国务院财政、司法行政部门的有关规定执行。” 2018年中央政法委、最高人民法院、司法部、民政部、财政部、人力资源和社会保障部联合印发《关于加强人民调解员队伍建设的意见》要求强化对人民调解员的工作经费保障制度。文件要求地方财政根据当地经济社会发展水平和财力状况，适当安排人民调解员补贴经费，但是补贴标准由县级以上司法行政部门与同级财政部门协商确定，对财政困难地区，省级要统筹现有资金渠道，加强人民调解工作经费保障。从这些规定不难看出，我国目前的立法并未充分关注到医疗纠纷人民调解需要更充实、更多元的经费保障这一特点，不仅需要支付调解员的补助费用，更要支出数量相当的查明医疗纠纷真相的“费用”，从而无助于改变目前实践中各地医调委经费保障受制于地方政府的重视程度和经济发展水平等因素而保障力度不均、调解成效不一的现状。

4 完善医疗纠纷人民调解法制化的建议

4.1 完善立法，确保医疗纠纷人民调解的“专业特色”

尽管医疗纠纷人民调解在性质上属于“人民调解”而适用《人民调解法》，但与普通民间纠纷的人民调解相比，医疗纠纷的人民调解在设立主体、设立形式、组成人员、运作模式等诸多方面都有很大区别，体现出区域化、专业化等典型特征。2010年发布的《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》明确规定，医调委是专业性人民调解组织。应该通过完善立法，确保医疗纠纷人民调解的“专业特色”。就具体立法内容与路径而言，可以考虑在未来修订《人民调解法》的时候在该法下设专章对医疗纠纷人民调解等专业调解进行法律规范。在《人民调解法》修改之前，可以通过制定《医疗纠纷预防和处理条例实施细则》或在未来完善《医疗纠纷预防和处理条例》时体现医疗纠纷人民调解的专业性。具体修改应包括：第一，应增加基层法院对医调委的业务指导义务和鼓励法院与医调委之间加强诉调对接的内容。《人民调解法》第5条第2款明确规定“基层人民法院对人民调解委员会调解民间纠纷进行业务指导”，实践中很多基层法院与医调委之间建立了较为紧密的业务指导关系和较为完备的诉调对接机制，但《条例》中仅规定了司法行政部门对医疗纠纷的指导工作，未提及基层法院的业务指导义务。第二，应该对医调委的专家咨询制度的适用情形、专家资格与数量要求、回避情形、咨询程序、咨询结果的使用等作出更加细致的规定。

4.2 明确规定医调委在预防医疗纠纷、提升医疗安全方面的多元职责

为更好地实现医疗纠纷预防和控制的立法目的，提升患者安全，在未来对《条例》进行修改完善应明确规定医调委预防医疗纠纷、提升医疗安全方面的职责。在医疗纠纷人民调解实践中，对调解过的医疗纠纷进行汇总、分析，对其中的典型案例进行深入探讨，并针对政府卫生主管部门和医疗机构提出针对性的医疗纠纷预防措施，是很多医调委的普遍做法。如山西省医调委就在医疗纠纷的处理之外特别注重医疗纠纷的防范，每例医疗纠纷都要向医疗机构进行反馈，指出本起医疗纠纷的发生原因，同时将有一定影响力、具有指导意义的医疗纠纷进行总结反馈给卫生行政部门，并把纠纷调解过程中发现的医院解决不了的问题，向政府提出推进深化医疗卫生体制改革的建议，推进合理化建议。此外，还对医疗纠纷案例按照医院的需求进行分门别类的整理，指导医院提高管理水平，配合医务人员职业化培训进行讲解[6]。2010年12月25日，北京市司法局、北京市卫生局、北京市财政局、北京市公安局、北京市高级人民法院、北京市保监局联合下发的《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》明确规定，除了调解医疗纠纷之外，还将“向医疗机构提出防范医疗纠纷的意见、建议”“统计医疗纠纷人民调解工作的相关信息”“向指导委员会报告医疗纠纷和调解工作的情况”明确规定为医调委的工作职责。从有效预防医疗纠纷的角度而言，未来在修订《条例》时应明确规定医调委在对医疗纠纷进行信息分析和汇总、向医疗机构和政府卫生主管部门报告医疗纠纷的预警信息与防范对策等纠纷预防方面的职责。

4.3 建立医疗纠纷人民调解的部门联席会议制度

医疗纠纷的预防和处理是社会综合治理的重要组成部分，人民调解已经成为我国解决医疗纠纷的主渠道。为了医疗纠纷人民调解机制有效、规范、可持续运行，应在未来修改《条例》时确立医疗纠纷人民调解的部门联席会议制度，这也是我国很多地方医调委的实践经验。如天津市即由市司法局和市卫生局牵头，市政府法制办、市财政局、市公安局、保监会天津监管局、市高级人民法院等部门联合定期召开医疗纠纷处置工作联席会议，作为医疗纠纷调处工作的常务办事机构，深入研究医疗纠纷不断出现的新情况、新问题，分析总结、科学论证指导性的医疗纠纷处置规定，完善纠纷化解举措。联席会议坚持标本兼治、重在预防、齐抓共管、形成合力的原则，充分发挥了组织领导作用[7]。对于这一能确保医疗纠纷人民调解发挥实效的实践经验，应通过立法的方式予以固化并推广。

4.4 拓宽调解的经费保障途径，优化政府购买医调委服务制度

针对当前我国关于医疗纠纷调解工作经费保障制度存在的缺乏统一标准等缺陷，应在出台《医疗纠纷预防和处理条例实施细则》或对条例进行修改时，充分利用“政府购买服务”的法律制度，统一设定购买标准，以确保医疗纠纷人民调解充足的经费保障。2014年，财政部、民政部等部门联合发布了《政府购买服务管理办法（暂行）》中将人民调解作为社会管理性服务中的一项纳入政府购买服务指导性目录。在实践中，即便同样是通过政府向社会力量购买服务的方式来保障经费的落实，各地的主管部门也各不相同。以北京和上海为例，通过北京市财政局公布2018年财政预算信息可以看到，北京市医疗纠纷人民调解项目的主管实施单位是北京卫生健康委公众权益保障处[8]。上海市医疗纠纷人民调解工作所需经费由市、区两级政府财政部门全额保障，政府采用购买服务形式为医疗纠纷调解委员会及其人民调解员提供补助和补贴[9]。而通过招标网上公布的信息可以看到，上海市各区司法局是主管采购服务项目的部门。对此，可以考虑由司法行政部门按照医调委上一年度调解结案的医疗纠纷的数量和质量，统一计算出不同地区的案件均购买服务指导价格，通过政府购买服务的方式予以保障和落实。

此外，2016年司法部、中央综治办、最高人民法院于民政局联合发布了《关于推进行业性专业性人民调解工作的指导意见》，该意见指出“鼓励社会各界通过社会捐赠、公益赞助等方式，为行业性、专业性人民调解工作提供经费支持。”可以通过地方立法的形式，将接受捐赠的相关制度进行完善，充分调动社会力量对经费进行补充。