运动康复联合参草通脉复方治疗慢性心力衰竭合并脑梗死急性期的临床研究

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心脑血管疾病是慢性疾病中发病率最高，且是导致人类死亡第一的疾病[1]。慢性心力衰竭(CHF)是多种心血管疾病的终末期，其心脏功能与结构的异常改变，导致射血分数下降，形成临床复杂综合征，常合并多种疾病。若合并脑梗死急性期，严重威胁病人生命健康，使用西药治疗要十分慎重[1]。而CHF的五年生存率低于35%，如合并脑血管疾病等急危重症有近50%的病死率，对于CHF的基础疾病治疗目前只能通过药物改善症状，较难提高病人的生活质量[2]。而中医自古有“血脉理论”“心脑同源”之说，具有相同的病理生理基础，临床中遵循中药复方原理开展心脑同治，体现了中药高效低毒的特点，临床治疗通过结合康复运动手段，调动病人自身机能，以期提高临床疗效。

1 资料与方法

1.1 观察对象 选择2015年1月—2016年9月在沈阳市第二中医医院中风病五区治疗，且符合相关标准的病人60例。

1.2 纳入标准 参照Framingham 的心力衰竭诊断标准(1971年)及中华医学会《各类脑血管疾病诊断要点》(1995年)进行诊断；CHF稳定期，美国心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅱ级～Ⅲ级；年龄35岁～80岁；意识清晰，无精神障碍；病人或家属自愿同意参加本次临床观察。

1.3 排除标准 不符合诊断及心功能标准；2周内发生感染未能控制，6个月内进行介入及手术治疗；进行溶栓取栓治疗；发病3次以上，或既往发病留有肢体后遗症者；未完成评估及系统治疗，康复治疗缺项大于15%者。

1.4 分组资料 根据入院先后顺序排序，尾数为单数者入对照组，尾数为0或双数者入观察组，每组30例。统计两组病人年龄、心功能分级、心力衰竭病程、合并情况，通过检验，两组各项比较差异无统计学意义，具有可比性。详见表1。

表1 两组病人临床资料比较

1.5 治疗方案 对照组予氢氯噻嗪片(山西云鹏制药有限公司，批号H14020796)25 mg，盐酸贝那普利片(北京诺华制药有限公司，批号H20030514)10 mg，螺内酯片(上海衡山药业有限公司，批号H31022888)20 mg，地高辛片(上海信谊药厂有限公司，批号H31020678)0.125 mg，每日1次；奥扎格雷钠氯化钠注射液(山东华鲁制药有限公司，批号H20052059)100 mL，丹红注射液(山东丹红制药有限公司，批号Z20026866)20 mL，胞二磷胆碱注射液(吉林百年汉克制药有限公司，H22026207)0.5 g，每日1次，注射用药不超过14 d。观察组在对照组基础上减氢氯噻嗪片及地高辛，改用参草通脉复方，组方：黄芪30 g，人参15 g，云苓25 g，丹参30 g，葶苈子15 g，红花10 g，益母草 20 g，三七 5 g。并进行康复运动，脑梗死急性期第3天起从床上运动开始，被动运动上下肢30 min～45 min，第5天起进行床周围运动站立10 min，行走2 min～5 min；第8天站立20 min，行走5 min ～10 min；第12天站立30 min，行走10 min ～15 min；第15天行走距离每次200 m～500 m，根据心功能情况每3 d～7 d可增加100 m～150 m。3个月为1个疗程。

1.6 疗效评定标准 利用心力衰竭疗效(Lee) 积分、日常生活活动能力(Barthel指数法)评价方案，分析每例病人在治疗1 d、(30±2)d、(90±3) d时评分，并统计各时间点左室射血分数(LVEF)及脑钠肽(BNP)指标。

2 结 果

2.1 Lee积分、Barthel指数情况 观察组与对照组治疗1 d时Lee积分、Barthel指数比较，差异无统计学意义，具有可比性。治疗(30±2) d时Lee积分、Barthel指数比较，观察组优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗(90±3)d时Lee积分、Barthel指数比较观察组优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)。详见表2。

表2 两组各观察时间点Lee积分、Barthel指数比较(±s) 分

2.2 心功能、BNP情况(见表3)

表3 两组各观察时间点左室射血分数功能、BNP比较(±s)

3 讨 论

3.1 治疗现状与中药优势 CHF病人随着年龄增长及并发症的增多，多无法选择介入等治疗手段，日常治疗多以西药降压及防治心室重构为主。但相关药物毒副作用较为明显，病人依从性持续降低。如合并脑梗死急性期，脑部供血与血压的调节，液体用量等问题使得西药在使用上颇为小心，且西药临床效果也大为受限[3]。而中医药具有毒副作用小的优势，可通过口服结合康复运动疗法治疗可减少西药及静脉液体使用量。

3.2 中医理论概述与中药复方的现代药理研究 中医认为心脑合病，心为君主之脏，有血肉之心与神明之心两方面的功能，主管气血生化与神明出入，中医之心具有心脑二者生理功能，在治疗上也具有相同的病理生理基础。故在本次治疗中利用参草通脉复方对CHF合并脑梗死急性期病人开展治疗，也是对心脑合病治疗的一种尝试。通过临床观察本复方可明显减少西药使用量，而左室射血分数等指标改善明显，优于单纯西药治疗组[4-5]。本复方中黄芪、人参具有补气益气之功；红花活血力强；益母草、三七粉均有活血补血的作用。黄芪甲苷、多糖等具有正性肌力、抗心律失常、扩张血管、降低血小板黏附率及降血脂等作用，能够增强免疫力、抗自由基损害、抗缺氧；人参在具有正性肌力作用的同时，还能抗疲劳，保护心肌，具有改善记忆，增加脑血流量和脑代谢的能力，并提高机体抗损害的能力，对不良刺激引起的应激反应也具有保护作用。丹参主要成分为丹酚酸B等，其在不增加心肌耗氧量的前提下，具有改善供血供氧、抗凝、扩张冠状动脉等作用。红花具有增加冠状动脉血流量及心肌营养性血流的作用，从而具有保护心肌组织的作用；改善脑部缺血引起的脑水肿，并有效保护脑组织。益母草具有促进异丙肾上腺素分泌，改善冠状动脉循环，保护心肌，降低心率，抗凝等作用。葶苈子具有强心，降低心率，增加血液输出量作用，而其成分中黑芥子甙有减小心脏体积，减轻神经性疼痛的作用。三七粉具有扩张血管，溶解血栓，改善微循环，抗氧化，增强免疫力与记忆力的作用[6-10]。

3.3 康复运动的意义与介入时机 以往对于脑梗死急性期及CHF的早期，运动是严格限制，甚至是禁止的。随着循证医学的发展，逐渐认识到康复训练是辅助治疗相关疾病的有效且重要的手段，通过有计划的运动训练可提高心肌与全身供氧，有效恢复心肌功能。运动疗法有助于病人恢复机体机能，提高心肌有效做功，为机体有效泵血提高了供氧，改善了心脏功能[11]。且对于脑梗死急性期能够促进肢体功能的恢复，提高病人生存质量。

有针对性的康复运动训练对心脑血管疾病均有良好效果，介入的时间选择尤为重要。根据经验CHF合并脑梗死急性期在发病后36 h内仍建议休息，在48 h以后再开展康复运动，且脑梗死急性期为逐渐进展的过程，可保证病人病情平稳过渡；前期观察也发现在36 h内开展康复效果不佳，且在24 h内开展可能起到负向作用。故建议循序渐进开展康复运动，先以肢体运动为主，之后辅助以行走训练，兼顾心理干预[12-14]。

本研究显示，观察组与对照组(90±3)d的Lee积分、Barthel指数评分均优于(30±2)d；(30±2)d优于入院当天；而(30±2)d、(90±3)d同期的Lee积分、Barthel指数评分观察组均优于对照组。观察组与对照组(90±3)d BNP水平较(30±2)d及入院当天改善明显。特别是Lee积分、Barthel指数在(30±2)d时优于对照组(P<0.05)，并在(90±3)d对观察组疗效评价明显优于对照组(P<0.01)，说明观察组病人自身感受及日常生活能力改善优于对照组。而左室射血分数是评价心功能的重要指标，在治疗期间两组病人均有改善，而观察组(90±3)d改善结果较对照组更加突出。因此，在(90±3)d的评价周期内观察组病人主客观症状改善情况优于对照组。

慢性心力衰竭合并脑梗死急性期严重影响病人生命健康，积极开展治疗并选择合适的时期，循序渐进开展康复治疗并配合中药复方，具有高效低度、费用低等优势。