DRGs风险分析及对深圳市试点工作的启示*

——陶成琳 陈 妍 林德南 刘建华

按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRGs)收付费是根据患者疾病严重程度、治疗方法的复杂程度及资源消耗的不同，将患者分为若干组，并以此为依据进行定价的支付方式[1]。该收付费制度最初产生于美国，随着各国的不断实践，其在控制医疗费用的不合理增长，降低成本及提高医疗服务的质量等方面发挥了积极的作用[2]。

美国、澳大利亚、德国和中国台湾地区相继运用DRGs作为住院支付的手段，从而缓解医疗收入增长过快的矛盾。但推行DRGs是一个漫长的过程，需要结合本地区实际医疗环境做出相应调整，从而制定出最适宜的DRGs方案。此外，DRGs作为一种医保收付费方式，需要同医保体系相结合。分析3个国家及我国台湾地区的医疗保险制度，总结推行DRGs过程中遇到的问题，为深圳市推行DRGs提供经验借鉴。

1 医保相关制度及DRGs实施情况阐述

1.1 美国的MS-DRGs制度

美国是最早研究和应用DRGs的国家，其医保体制由两大部分组成：一是政府主导的社会(公共)医疗保险，主要包括老年和残障健康保险(Medicare)、医疗补助(Medicaid)、儿童健康保险项目(CHIP)等，在奥巴马政府医改实施后的2014年总共覆盖了约34%的美国人口；另一部分是私营医疗保险，包括非营利性医疗保险(蓝盾、蓝十字等组织)与盈利性商业医疗保险，共覆盖了约53%的美国人口[3]。各类保险的市场占有率均不高，以复杂多样的自由市场型为主要特征。

美国的DRGs已经实施到第六代，即作为捆绑支付的一个分支[4]。支付方式主要有两种：预付制和后付制。预付制的范围是医院的住院治疗，由医疗照顾和医疗救助保险中心(CMS)事先为所有捆绑服务进行统一定价，覆盖所有医疗服务及30天内再入院相关费用。后付制是医院先行垫付费用，再由相应机构最终给付。主要包括三方面：第一，CMS对急诊住院治疗进行给付，并分开支付医师的服务费；第二，病程在1个月之内的住院及所有相关服务，由医院或医师联合执业团体发起，通过DRGs中的分组对之进行给付；第三，覆盖期限大于30天的出院后急症住院、康复相关的所有服务，也通过DRGs的相关分组进行给付。

DRGs 制度在美国三十多年的实践中，兼顾到联邦政府、医院和患者的利益，逐步优化了医疗资源配置，对医疗费用做到了精细化管理，使医疗费用的不合理增长得到有效控制，1983年-1986年间共节约医疗费用136亿美元。

美国在运行DRGs制度后出现的最主要问题是编码操纵，具体表现为编码升级[11]、过度编码以及编码虚报等。对此，美国实行了分级诊疗及双向转诊等相关制度，由家庭医生充当“守门人”对编码进行初级审核，这在一定程度上保证了编码的准确性。

1.2 澳大利亚的AR-DRGs制度

自20世纪80年代开始，澳大利亚建立了由政府直接给予部分补助的全民医疗服务(Medicare)和药品照顾制度(Pharmaceutical Benefits Scheme, PBS)，以及与私营医疗保险相结合的综合医疗服务体系。最主要的筹资方式是税收，补充方式是企业福利、单位保险、社区保险及风险保险和个人账户等。全民健康保险基金80%来源于政府的拨款，其余20%来源于税收。澳大利亚建立了完备的“守门人”制度，全科医生与专科医生提供了大部分门诊服务，只有经过全科医生的推荐，患者才能够到专科医生处就诊。国家对公民提供大部分免费医疗服务，私人保险对免费医疗未覆盖部分进行补充。

在具体的支付制度上，从20世纪90年代开始，在澳大利亚多数州采用由联邦政府主导的病例组合进行筹资。1998年开始在全国范围内利用AR-DRGs分类系统(V5.1)对急诊住院患者进行分组。公立医院提供的医疗服务是由州政府通过预算基金和DRGs支付费用进行筹资，私立医院使用DRGs支付方式或混合支付方式(DRGs与按日补助相结合)进行补偿。

澳大利亚于1985年开始试点美国DRGs支付方式，1992年初开始推行AN-DRGs，1998年利用基于ICD-10的AR-DRGs取代AN-DRGs，并在之后每两年更新1次分组器。自2007年开始实行的卫生改革主要针对公立医院，主要解决卫生费用逐年升高的问题。自全民健康保险计划实施以来，政府对公立医院的支付方式由单一的支付制度变为多种方式相结合，最主要的特点是加入了总额预付制度的方式。AR-DRGs的发展为住院患者的预付费方式提供了参考。由于在总额上进行限制，提升了经费支出的透明程度，对提高医院的资源利用效率产生一定的积极影响。

但是，从澳大利亚DRGs运行成果来看，由于患者住院日缩短，恢复期“家庭病床”负担加重以及忽视疾病预防和健康促进带来的的风险，其与美国及德国同样存在编码过度的问题。

1.3 德国的G-DRGs制度

德国是世界上最早建立社会保障制度的国家，建立了几乎涵盖所有医疗服务的综合系统。约90%参保者的费用由社会医疗保险(Social Health Insurance，SHI)支付，医院的收入主要来源于政府直接投入的基础设施建设资金和各类保险公司提供的运营资金两大方面[5]。医疗保险体系基本构架分为内、外两部分，卫生部负责拟定医保支付标准及相关法律法规，以及对运作进行整体的管理和监督；具体政策的制定和执行则由获得授权的非政府组织—联邦联合委员会(联邦疾病基金协会、医院联盟和法定医疗保险医师协会)负责。

德国DRGs制度建立较晚，但发展迅速。20世纪70～90年代开始实施总额预算制度[6]，2003年开始，住院给付通过DRGs支付。通过200家医院的数据分析，确定各疾病给付权重，采用医院自愿参加的方式实施DRGs给付，并在2010年实现基准费率统一[9]。法定医疗保险协会、商业医疗保险协会和医院协会共同组成的医院支付系统研究中心(Institute for the Payment System in Hospitals，INEK)是德国实施DRGs的主要机构[7]，通过建立患者分类系统、数据收集、制订支付价格与报销比例实现DRGs的支付。德国通过G-DRGs系统年度分配的财政资源约为85%[8]。

德国通过借鉴美国与澳大利亚的DRGs支付制度，结合本国实际进行探索，对医疗费用进行精细化管理，医疗费用增长幅度趋缓[9]。但在DRGs支付制度实行过程中，也出现了编码升级、新生儿的编码虚报等问题[10]。

1.4 我国台湾地区的TW-DRGs体系

台湾有医学中心、区域医院、地区医院与基层诊所共计4个层次的医疗机构。作为一种强制性的社会保险，全民健保的纳保率在2016年6月底已达到99.6%。全民健保具备低保费、低行政经费及高纳保率等优点，占GDP6.6%的医疗卫生支出使民众满意度高达84%[8]。

台湾地区自1999年开始规划实施TW-DRGs，通过在 19家三甲医院实施700多组的 DRGs模拟运行，于2010年1月1日正式启动实施。由台湾地区行政管理机构卫生部门下辖的健康保险局(健保局)对TW-DRGs制订支付规则，并计划2017年在住院结算上全部实行DRGs付费。即医保经办机构以基金总额控制为基础，通过对不同病种(病种分组)赋予不同的分值，以患者出院累计分值与定点医疗机构进行费用结算。有关研究报道显示，至2017年6月住院结算提前实现按DRGs收付费。

自2010年开始，平均每例患者的住院天数、住院费用均有所下降，但是门诊量有所增加，可能存在费用转移的情况，这点同美国实施的结果相似。此外3日内再急诊率、14日内再住院率有小幅增加，提示可能存在提早出院、分次出院的情况，同时存在增加患者自付比例的风险。

上述已经实施DRGs的国家和地区，具有以下优点：(1)都建立了完善的保险体系，拥有健全的法律法规与标准体系，保证医疗保险体系的监管与执法严格。无论在筹集资金还是利用医保与医院通过谈判进行支付方面，都为DRGs的顺利推行提供了法律保障。(2)由于具有比较完善的保险制度，医疗费用的支付是在医院和医保(政府与商业保险)机构间进行的，不直接与患者接触，降低了DRGs推行阻力。(3)建立了比较完善的分级诊疗制度，使入院标准和入院诊断比较清晰，从而避免了再入院风险及编码虚报的可能。

但是，其在推行利用DRGs进行支付的过程中都经历了从小范围试用到全国推广的的长时间调整期。以澳大利亚和台湾地区为例，分别经过6年和11年的调整才达到全面推广。

2 深圳市医保相关制度及DRGs实施情况

深圳市社会医疗保险体系由三部分构成，分别是社会基本医疗保险、深圳市地方补充医疗保险以及重特大疾病补充医疗保险。深圳市目前实行的是总额控制下的复合式医疗保险支付制度，即在“总额控制，年初预付，方式多样，按月支付，年终总算，结余有奖”总体指导思想下，门诊按人头付费为主，住院按单元(即按住院平均费用)付费为主，按病种付费和按项目付费为辅的复合式付费方式。对于住院费用较高且病例数较多疾病按病种付费；对于费用较高且病例数较少、超过费用限额的3倍以上的按项目付费，这两种情况之外的所有住院病例实施按单元付费。由于DRGs也是在分组基础上对每组进行平均费用给付，按单元付费在分组结果较好的情况下，可以较容易地过渡为按DRGs付费。

深圳市目前已经根据国家要求建立了地区术语集并完成了病案首页的相关改造工作，CCHI码及药品耗材码与国家统一编码的对接工作也已经启动，同时医院信息系统的改造与区域平台的建设也已经进入调试阶段。2018年1月1日起，深圳的DRGs试点进入模拟试运行阶段，并完成了功能涵盖编码管理系统、医疗服务价格和成本监测系统、病案数据质控系统与基于DRGs的绩效评价系统的DRGs综合管理应用平台的一期建设。

3 DRGs支付的实施风险

上述3个国家以及我国台湾地区，都是在利用DRGs对本国医疗费用进行总额控制的基础上，通过DRGs体系对医疗机构进行绩效评估与综合管控。虽然实施效果明显，但在运行过程中仍然面临着编码操纵、再入院率增加、分拣患者等诸多问题。根据各国在推行DRGs过程中遇到的具体问题，结合深圳市医保制度的具体运行情况，对可能存在的风险进行分析。

3.1 分级诊疗机制不健全

家庭医生及分级诊疗等“守门人”制度的建立，一方面可以使医疗质量得到保证，另一方面可以确保对编码正确性的审核。由于患者入院前均需经过基层医生的初步诊断后，方可进入专科医院就诊，因此可以追溯到初诊结果。保险机构根据初诊结果与最终的出院结果进行对比，综合两个结果给出相对合理的给付额度。

如果分级诊疗机制不健全，医生可能会通过操纵编码，提升自身收益。作为DRGs体系的基础设施环节，层次分明的分级诊疗系统不仅是提升服务质量的基石，而且使疾病分组更加科学与便捷。

3.2 监管机制尚未建立

监督机制的建立是对整个DRGs系统建设的监督，目的是明确各环节的工作任务，增强各部门的执行力。由于DRGs操作复杂，且该收付费方式运行的精密程度高，在一定程度上提升了管理难度。所以需要根据深圳市的现状建立健全配套的综合监管制度。监管机制不健全会导致医疗服务质量下降，如虚假入院、编码提升和分拣患者等行为的发生。

3.3 编码虚报与升级

编码升级是指在诊疗过程中，患者被归入DRGs分组的严重程度高于实际病情的情况。医生为了获得更高的费用补偿，刻意将编码升级。例如德国发现有新生儿两次“个人护理援助”(ICD-10:Z74.1)的情况；没有老年专科的医院却存在“老年早期康复治疗”相关诊断代码的情况。针对DRGs体系的预算限制，医生利用可以操纵的方式获得更多的收益，这给卫生系统的数据统计带来一定的困难，也在一定程度上导致筹资体系运行失误。

3.4 分拣与推诿患者

在按服务项目收费的体系中，低工资高奖金制度是导致过度服务的根源。在DRGs实施的过程中，如果医院管理者继续通过高奖金制度来补偿工资，则相当于继续鼓励创收行为。美国与澳大利亚的医生是通过加大服务量、挑拣患者及推诿患者、创造非必要的入院等行为获取更多收益。医生们更倾向于收治病程较短、症状较轻的患者，因为这样可以最大化地利用病床，收治更多的患者，从而增加收入；医生在诊疗过程中会尽量减少ICU的使用频率，将患者更多的转移至门诊进行治疗，利用空余病床收治更多数量的患者。

3.5 康复期服务质量难以保证

DRGs的收付费方式旨在缩短住院时间，控制住院费用，但过度控制住院时间可能在一定程度上降低了康复阶段患者的护理质量。瑞典和澳大利亚相关研究表明，实施DRGs后患者的护理质量有所下降。注重治疗而忽视疾病预防和健康促进，可能会加重社区医疗的负担。

3.6 再入院率增加

实际诊疗过程中，再入院及分解住院的基本特征是患者在两周内因同类疾病再次入院，其发生原因考虑是疾病尚未完全治愈就让患者出院或转移至门诊治疗。医疗服务提供者为了压缩住院时间，减少病床使用天数将导致医疗质量下降。研究表明，9%～48%的患者通过充分治疗和合理安排出院时间是可以预防再入院的[9]。再入院率是医疗质量评估的重要指标，通过监测该指标可以达到提高医疗质量、保障患者安全地目的。

4 解决措施

深圳市作为我国推行DRGs收付费方式的试点城市，承担验证DRGs实施条件与成果的艰巨任务。参考已经实施DRGs的国家及我国台湾地区的经验，针对可能遇到的问题以及该市在政策部署上的不足，提出以下解决措施。

4.1 建立完善的分级诊疗机制

建立基层首诊制度与双向转诊制度为核心，急性病症与慢性病症分流，上下联动的新格局，从而最大限度地利用医疗资源。深圳市当前具体的解决措施是进一步深化医联体建设，大力推动家庭医生签约服务并逐步提升远程医疗服务能力等方式促进医疗卫生资源下沉，逐步建立分级诊疗制度。

4.2 建立相应监管机制

结合DRGs收付费方式的流程，监管机体系的建设主要由服务质量与服务行为两方面构成。医疗服务质量是指疾病治疗的及时性、准确性与安全性。从患者角度可以通过患者满意度得到体现；从医院角度可以通过DRGs系统的考核机制得出最终测评结果。服务行为主要针对医疗机构收付费行为的监督和管理及医生的诊疗行为。自上而下针对DRGs实施的各个环节制定相关规范，防范风险发生。

4.3 防范编码虚报与升级

针对编码伪造与虚报的情况，可参考已经实施DRGs的国家，通过建立奖励制度鼓励医院正确编码。DRGs支付方式是以疾病分组编码为依托进行的，对德国的研究发现，单纯凭借记录文档很难将编码信息表述完整，应从加强编码人员的教育与培训入手，提升编码的准确性。对编码人员进行教育的意义不仅局限于提高编码准确性方面，还体现在整个DRGs系统的运行方面。所以对编码相关人员的培训是DRGs政策运行的基础。

4.4 完善医保报销方式

DRGs支付制度的实质是通过医保制度制度，实现总额控制下的按疾病分组付费，从而控制医疗费用过快增长。与收付费制度想匹配的医保报销方式是DRGs制度顺利运行的保障。深圳市医疗保险相关管理部门积极响应医疗改革的号召，已经做好为完善支付方式作出调整的准备，深圳市社会基本医疗保险的范围还在不断扩大，并努力协调各部门的工作。医保报销制度的管理还要做到各部门之间信息的共享与同步，加强交流，实时监测医疗服务水平。

4.5 保证康复期医疗质量

可以从完善分级诊疗体系、避免分拣与推诿患者和加强监管机制方面保证康复期医疗质量。一方面从源头进行治理，健全家庭医生及分诊流程，将“守门人”制度融入整个医疗过程中，病情较轻的患者在社区医院内即处理完毕，不给专科及综合医院的医生挑拣患者的可乘之机。同步推行临床路径，患者出院前应通过达标检查后才可以进入出院流程；另一方面，应完善就诊流程监管，规范医生的诊疗行为，保证医疗质量。与发达国家成熟的分级诊疗制度相比，深圳市社区康复中心的建设仍处于发展阶段，初级保健水平仍需提升，全科医生的配备也应进一步完善，以逐步提升基层医疗水平，使双向转诊成为医疗行业发展的坚实基础。

4.6 加强再入院审核

再入院率作为院内死亡率和疾病负担的指标得到专家学者的一致认同，对再入院率进行监测具有重要的意义。虽然目前关于再入院率作为医院服务质量测评指标的有效性仍存在争议，但可以将之作为医院服务质量的参考指标，设定阈值为服务质量提供预警。在基层诊疗建设完善的基础上，可以参考美国对再入院率进行限制，一个患者的一个病程包括再入院的相关治疗，不给予二次给付。