上海市基层社区家庭病床患者病种构成分析*

——何 乔 艾贺玲 潘毅慧 刘瑜婕 张 源 周剑锋 王剑波 丁 燕 潘晓烨 高 妍 刘正清0 王丽萍 狄春明0 刘 登*

家庭病床是社区卫生服务的重要形式。其特点是以家庭作为卫生服务场所，选择适宜在家庭环境下进行医疗或康复的病种，让患者在熟悉的环境中接受医疗和护理服务[1]。就患者服务需求而言，45.05%的社区老人生病后希望在家里得到治疗与护理[2]。本研究通过对上海市家庭病床数据报表进行汇总，统计2017年16个区共240家社区卫生服务中心的家庭病床病种数据，对家庭病床患者病种构成、影响因素进行分析，旨在为更好地完善家庭病床服务内容、优化家庭病床服务功能提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

根据上海市家庭病床统计报表，汇总2017年上海市16个区共240家社区卫生服务中心的家庭病床病种数据。疾病诊断标准与分类依据ICD-10进行[3]。由于老年患者罹患疾病大多有2种～3种，病种排序均以第一诊断为准。

1.2 家庭病床收治条件

(1)诊断明确、需连续性治疗的慢性病患者，因行动不便，到医疗机构就诊确有困难，并经医师确认，病情稳定，适合在家庭病床治疗。(2)经住院治疗病情已趋于稳定，出院后仍需继续观察和治疗，并经医师确认适合在家庭病床治疗者。(3)其他诊断明确、病情稳定的非危重症患者，需继续观察和治疗，并经医师确认适合在家庭病床治疗者。(4)处于疾病终末期需姑息治疗，并经医师确认适合在家庭病床治疗者。(5)家庭病床医生 l周至少1次上门巡诊、配药、治疗，如患者病情发生变化、居家治疗有风险，转入上一级医院治疗，待病情稳定或好转后再转回家庭病床。

1.3 调查内容

统计上海市基层社区2017年1月1日-12月31日收治的家庭病床患者，对患者病种情况与构成比例进行汇总，并分析影响因素。

1.4 统计分析方法

运用 SPSS 22.0 统计软件对相关数据进行统计学分析，计数资料以例数和百分率表示。

2 结果

2.1 家庭病床建床数量

参照上海市示范社区卫生服务中心家庭病床创建与考核标准，中心城区家庭病床建床率应达到户籍人口的5‰，郊区应达到2‰。统计表明，上海市2017年1月1日-12月31日建床总数为67 989例，其中新建床位49 412例，平均建床率为4.63‰，基本达到考核要求。

2.2 家庭病床患者年龄分布

在67 989例家床患者中，≤60岁为3 112人，占4.58%；61岁～69 岁为10 734人，占15.79%；70岁～79岁为19 918人，占29.29%；80岁～89岁为26 617人，占39.15%；90岁以上为7 608人，占11.19%。这提示我们，家床患者以60岁以上老年患者为主，占到总数的95.42%，其中80岁以上高龄老人占50.34%。高龄老人占比最高，符合慢性疾病年龄分布特点。

2.3 家庭病床患者疾病构成

在2017年新建家庭病床患者中，收治患者按照第一诊断统计的疾病种类分别为：心血管疾病(包括高血压病、冠心病)29 666例(占60.04%)、脑血管病(包括中风)11 204例(占22.67 %)、糖尿病5 324例(占10.78%)、呼吸系统疾病(包括慢支、阻塞性肺病)1 869例(占3.98%)、肿瘤疾病756例(占1.53%)、骨折(包括骨质疏松性关节炎)493例(占1.00%)。统计还发现，家庭病床患者常伴有多种疾病，因本调查仅记录第一诊断，因此病种分布尚不能完全反映所有疾病比例，但心血管疾病和脑血管病占主要比例是可以明确的。家庭病床收治病种统计排名还显示，慢性疾病比例高于非慢性疾病，高患病率的慢性疾病比例高于低患病率的慢性疾病比例。

3 讨论

3.1 家庭病床收治病种特点

(1)以慢性疾病为主。心脑血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病是家庭病床收治较多的病种。高血压病、糖尿病、冠心病、慢性呼吸系统疾病是老年人易患疾病，已成为我国城乡居民生命健康的主要威胁[4]。(2)多种疾病并存，多系统受损。本研究结果与苏萍[5]、张秀红[6]等的调查结果一致，家庭病床患者多存在2种～3种疾病[7]。同时，存在机体功能减退，呼吸、循环、消化等多系统受损，导致疾病恢复慢。(3)康复疗效差。家庭病床患者以心、脑血管疾病居多， 因患者年龄大，康复效果较差。(4)以高龄患者为主。80岁以上高龄患者占50.34%，因其生活自理能力差[8]，多数长期卧床，容易出现各种并发症。综上，家庭病床具有多种疾病共存、病情变化快、康复难度大、预后差等特点[9]，在医疗和护理上存在一定安全隐患及医疗风险。

3.2 家庭病床病种构成原因分析

在家庭病床收治病种中，慢性疾病比例高于非慢性疾病，高患病率的慢性疾病(如心血管疾病、脑血管疾病)比例高于低患病率的慢性疾病比例，且合并多种慢性病的比例更高。同时，年龄越大，占比越高。这说明高患病率的慢性疾病、多种慢性疾病并存及年龄是家庭病床收治病种的影响因素。

统计还发现，基层社区可开展家庭病床上门服务检查项目及家庭病床服务项目也对家庭病床收治病种有一定影响。能提供家庭病床上门检查及服务项目的疾病高于缺乏上门检查及服务项目的疾病。社区医疗机构在心脑血管等慢性疾病方面可提供的服务内容与形式更丰富，这些疾病病种也更集中，而其他疾病如呼吸系统疾病、糖尿病、肿瘤与骨关节疾病等则相对偏少，对这些病种的上门治疗与康复服务也相对不足。

3.3 改进建议

3.3.1 完善家庭病床签约服务功能 2017年上海市基层社区已全面实行家庭医生签约服务，家庭病床正是签约服务的一种形式。但目前针对家庭病床签约服务模式的优势尚未充分体现。究其原因，一方面是由于签约的家庭医生和所在的基层社区主动宣传引导不够，对居民的健康需求了解与开发不足；另一方面，家庭病床服务内容与形式的局限也影响了部分患者申请家庭病床服务的积极性。对此，家庭医生要提高主动意识，将签约服务模式充分体现于家庭病床中，对各类符合建床条件的病种均给予宣传与引导。可以社区常见和易于开展的慢病管理为突破口，逐步实现服务理念从以“疾病”为中心的疾病管理向以“人的健康”为中心的全面健康管理转变[10]。日常工作中对辖区内签约患者应有综合评估、定期随访，对符合建床条件、需要上门服务的患者给予相应家庭病床服务，这样既能有效履行签约功能，又能真正满足社区人群的健康需求，保障社区卫生签约服务顺利开展。同时，由于家庭病床病种的复杂性与特殊性，签约服务的分级诊疗与双向转诊也非常重要。目前，随着签约工作的逐步推进，上海市基层社区与医院之间逐步建立了分工明确、 上下协作的运行机制，各社区卫生服务中心均加入由二、三级医院共同建立的医联体，这是家庭病床应急处置的有力支撑。

3.3.2 提高家庭病床服务技术水平 由于家庭病床疾病的特殊性以及居家医疗的局限性，家庭病床的医疗风险不可忽视。首先，需要全面提高病床的质量管理、监督、考核水平，保障医疗安全。其次，应加强家庭医生和护理人员的培养。根据家庭病床特点，对家庭医生展开全面培养，提高慢性疾病管理、老年医学、康复医学和心理医学等多学科技术与服务能力。同时对护理人员进行定期家庭病床专业培训，促其为家庭病床患者提供家庭治疗、护理、康复治疗、生活指导等连续性服务，降低家庭病床风险。家庭医生定期巡诊时需要对患者病情进行全面评估，稳定期制定康复与治疗计划，急性期及时发现与转诊。另外，可对患者家属进行康复培训，提高患者生活质量。

3.3.3 加大对家庭病床的政策支持力度 家庭病床是基层社区医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育指导“六位一体”综合职能的体现[11]。其服务形式深受居民欢迎，但其服务内容需要充实，患者覆盖率也需要增加。病种统计分析显示，有无提供疾病相关上门检查与服务项目也是家庭病床收治病种的影响因素。对此，可增加服务项目，完善服务内容。有研究显示，家庭病床服务开展受多种因素制约，包括法律、医疗风险、医保政策、专业人员、收费标准等[12]。这就要求政府相关部门出台相关政策，并向家庭病床医护人员予以倾斜，提供便利条件，提高家庭病床服务的积极性，方能全面提高家庭病床服务功能。

其余作者单位分别为：5上海市浦东新区上钢社区卫生服务中心，6上海市徐汇区徐家汇街道社区卫生服务中心，7上海市徐汇区田林街道社区卫生服务中心，8上海市静安区彭浦新村街道社区卫生服务中心，9上海市嘉定区安亭镇社区卫生服务中心，10上海市静安区曹家渡街道社区卫生服务中心，11上海市静安区宝山路街道社区卫生服务中心，12上海市静安区临汾路街道社区卫生服务中心。