1例LASA药品用药错误的分析与启示

2019-01-16肖明朝李跃荣杨佳丹

中国卫生质量管理 2019年6期

江颖肖明朝李跃荣杨佳丹

重庆医科大学附属第一医院重庆 630014

药物治疗是临床上最常采用的一种治疗手段，但药品的临床使用及管理均会出现一些本可以防范的用药疏失，导致患者发生潜在或直接的损害,这些用药疏失即用药错误 (Medication Errors，ME)[1]。在美国，每年因用药不当有高达150万患者受到伤害，而这些伤害中至少有1/5是可以避免的[2-3]。我国用药不当比例为12%～32%，仍有造成患者伤残甚至死亡的案例[4]。2017年,我国医疗机构ME大数据分析显示[5], 引发ME因素中的形似音似(Look-Alike and Sound-Alike，LASA)药品因素构成比高达18.98%。为了减少LASA药品用药错误，更好地实现世界卫生组织发布的“全球第三大挑战:用药安全,5年内将药物相关错误减半”的目标，本研究介绍和分析了1例LASA药品用药错误案例，为医疗机构提供警示。

1 案例回顾

一名中年女性，因急腹症急诊入某院，经检查诊断为黄体破裂，目前生命体征平稳，医生拟行药物保守治疗。责任医师开具了凝血酶冻干粉经生理盐水稀释后静脉推注及静脉滴注的医嘱。办公室护士审核医嘱，外勤护士从药房取回药品后，责任护士到床旁执行医嘱。责任护士给予了患者凝血酶冻干粉稀释液静脉推注，患者未诉明显不适，再给予患者凝血酶冻干粉稀释液静脉滴注，滴注过程中，患者诉输液侧手疼痛明显。责任护士立即停止输液，拔出留置针，查看药品说明书。发现药品名称为凝血酶冻干粉，适用于手术中不易结扎的小血管的止血、消化道及外伤出血等，使用途径为外用、口服或者局部灌注,严禁注射。立即上报主管医生、护士长及科主任,遵医嘱予以喜辽妥局部涂擦处理,同时作为不良事件上报医院。经积极治疗后,患者腹腔内出血得以控制,输液处局部皮肤完好，未见血栓形成，顺利出院。该科室常规使用的止血药品为注射用矛头蝮蛇血凝酶，商品名为巴曲亭，该药品的名称、包装均与凝血酶冻干粉相似，本案例为典型的LASA药品ME。

2 错误用药原因分析

该案例看似直接源于责任医师开具医嘱错误，但其本质是由多种因素促成的差错事件。为了找出导致该案例发生的根本原因，避免此类事件再次发生，利用头脑风暴法、根本原因分析法对该案例进行了深入剖析。确定导致该案例发生的原因有以下4个方面：(1)LASA药品管理不善。该院未对LASA药品进行特殊管理；(2)医务人员缺乏用药安全意识和LASA药品相关知识。该案例中，相关医务人员在开具、审核、执行医嘱的各环节，均未发现药品错误；(3)信息系统(Hospital Information System，HIS)功能不完善。电子处方系统中，对违背药品的使用方法开具错误的用药医嘱，不具备提醒及警示功能；(4) 制度落实不到位。外勤护士领取药品时仅机械地进行查对，发现非常规使用药品未提出质疑，未进行特殊交接；责任护士执行操作时未进行双人查对，未对药品名称、包装等进行查对(安瓿上标记“严谨注射”)。

3 改进措施及建议

3.1 改进措施

该案例引起了该院各相关部门的高度重视，为了避免此类LASA药品用药错误再次发生，相关部门均进行了自我检讨，查找缺陷，并进行了积极整改。

3.1.1 规范LASA药品管理制度药剂科进一步完善了LASA药品管理制度。将凝血酶冻干粉和注射用血凝酶等LASA药品分开存放；药品货位上建立凝血酶冻干粉“高警示药品”标识；更新医院LASA药品目录及图片；明确规定药师审核医嘱时必须审核药品的给药途径；调配和发药时，药师必须执行“一人双核对”或“双人核对”医嘱和药品。

3.1.2 开展医务人员LASA用药安全培训针对LASA药品，各部门均进行了培训，以提高用药安全意识和知识水平。将LASA药品知识纳入专业课程、岗前培训及继续教育培训计划内，使医生具备开具正确用药医嘱的能力，护士、药师具备正确审核及执行用药医嘱的能力。在医院每年的“四生”(本科生、研究生、规培生、进修生)及新员工岗前培训时，针对LASA药品引发的风险给予专门讲解，对LASA药品知识进行重点培训，增强其防范意识，确保药品管理及使用过程中的所有环节执行准确无误。

3.1.3 优化HIS功能信息科立即优化了HIS系统。针对高危药品和LASA药品，在开具、审核、执行用药医嘱的各环节中，对相应信息系统界面均新增警示功能。当医生使用电子处方系统开具医嘱，药师使用处方审核软件审核医嘱，护士通过工作站审核、执行医嘱并在PDA终端进行确认时，均显示高危药品或LASA药品标识。电子处方系统对医生所开具的电子医嘱进行自动审核，当开具药品为高危药品或LASA药品时，系统自动提示该药品的适应症。若医生开具药品的使用途径、剂量等出现错误时，系统自动报警拦截，并强制更改为正确的途径或剂量[6]。

3.1.4 规范工作流程临床科室规范各项工作流程，医务人员须严格遵守，避免出现纰漏。非紧急情况下，禁止使用口头或电话医嘱。医生开具医嘱时，明确用药目的，确认与适应症相匹配的有效诊断及使用方法；执行打印医嘱时，医嘱应同时包括药品的商品名和通用名，避免产生难以辨认的医嘱而造成混淆或误解。护士拿药、用药前须仔细阅读使用说明书，确认药品的适应症、剂量、给药途径及注意事项；高危药品或LASA药品拿回病区后，未使用前应标识清楚，单独存放。

3.2 建议

3.2.1 给医院的建议 (1)把控药品管理关键环节，健全LASA药品管理制度，并严格落实。从采购开始，将LASA药品的特殊性和使用者测试结果纳入新药采购过程；药剂科应每年对使用的LASA药品进行审查，更新目录及图片并及时告知临床科室；将LASA药品单独存放，按非字母顺序排列，使用自动发药设备等[7]。

(2)充分利用信息化技术，实现临床用药闭环管理[8]。药剂科使用药品电子监管码，避免LASA药名、包装相互混淆[9]。以合理用药软件知识库为基础，升级与HIS系统关联的处方审核软件。处方审核软件可对药品的适应征、剂量及使用途径等进行自动审核，需要干预的医嘱显示警示信息，药师再予以积极处理[6]。护士执行医嘱时，“医嘱-患者-药品”3个扫描信息均须匹配，若任何一个信息不匹配，PDA将发出警报声予以提示，护士应终止发药[10]。因此，从开具医嘱到执行医嘱的各环节均应利用信息化技术实时监控，对医嘱的全周期进行可追溯管理，以确保用药安全[11]。

(3)营造患者安全文化氛围。以患者安全为目标, 运用系统化、科学化的管理方法持续改进。将患者安全放在医务人员工作目标的首要位置，推行非惩罚性文化[12]，鼓励医务人员主动上报及学习不良事件。开展患者及其护理者的安全文化培训,使之有意识、有能力参与到诊疗活动中,促进患者安全。

3.2.2 给医务人员的建议医务人员应积极参与医院开展的合理用药专项培训，认真学习LASA药品相关知识，加强自身安全用药能力。医生应正确使用电子处方系统，并准确开具医嘱，若有疑问及时解决；药师应按制度严格管理LASA药品，正确使用处方审核软件，全面、实时审核医嘱；护士应严格执行患者与条形码的双重查对，保证用药安全。

加强患者用药安全意识，制定患者参与策略。向患者和护理人员提供药品说明书，帮助其了解药品相关知识，包括药品适应症、作用、副作用、使用方法及注意事项等[13]；帮助患者及其护理人员了解LASA药品,当发现与常规用药有所不同时应及时告知医务人员；让患者及其护理人员充分了解用药方案及目的，征求患者意见，必要时可让患者参与用药方案制定；执行医嘱时，实现患者与护士双人查对。

3.2.3 给患者的建议患者应树立用药安全意识,主动学习用药相关知识。住院患者须配带条形码腕带[14]，主动参与操作时的查对，若有疑问应及时提出，或直接拒绝执行医嘱，待得到正确回复后，再允许执行医嘱。

3.2.4 给药品监管机构、药品生产商、行业学会的建议 (1)药品监管机构。与国际机构和行业合作,拟定全球通用药品命名公约；拟定标准化后缀(如缓释制剂)；制定符合国家法规的药品外包装设计指南和行业标准；在全国建立统一的药品编码系统，编码作为药品标识印刻在药片表面[15]；建立LASA药品数据库，在批准新药前，审查现有药品名称、外包装中是否有形似音似情况[16]。

(2)药品生产商。新上市药品应根据国内和国际法规、标准设定新药名称及外包装。对于已存在且不符合要求的药品名称应及时更改；对于已存在且不符合要求的药品外包装，应根据国家指南及行业标准进行重新设计。

(3)行业学会。发挥平台组织作用，展开调研和干预，制订医疗机构用药安全规范、标准和指导原则等，完善用药差错系统平台[15]。如合理用药国际网络(International Network for Rational Use of Drug，INRUD)中国中心组已于2013年启动了临床安全用药监测网。建议编写《LASA药品安全使用手册》，指导医务人员安全用药研。