围手术期安全管理研究进展及启示*

苑 伟 陈相军 陈 敏

四川大学华西医院 四川 成都 610041

围手术期安全管理是医院管理的重要组成部分。随着科学技术的不断发展，信息化水平已成为社会发展水平的重要标志。经过多年信息化建设，我国医疗机构手术管理基本实现了信息化。本研究利用中国知网(CNKI)期刊引文数据库，检索围手术期安全管理相关文献，共得到15 387篇研究，从中筛选出利用信息化手段建立健全围手术期安全管理体系的研究，共得到相关研究39篇。现分析如下。

1 手术分级管理

1.1 手术操作分类(ICD-9-CM-3)

手术操作分类作为国际疾病分类(International Classification of Diseases，ICD)的一个应用体系，目前已经成为医院病案工作的主要工具[1]。我国釆用《国际疾病分类第九版临床修订(ICD-9-CM-3)》作为统一的手术操作分类标准，其优势在于更新及时。但其在实际操作过程中存在不足，很多医院在将手术分级库与ICD-9-CM-3做对应时经常出现一对多或多对一现象。有学者提出引入维基技术探索解决上述困境[2]。通过追踪维基百科软件，从中选定HDwiki来建设手术操作分类及手术分级管理开放式垂直型专家维基系统，即除专家协作创建内容外，他人也可以提交维基词条修改，但需要经过系统内专家的审核和仲裁才能够完成。遗憾的是，目前维基技术应用并不广泛，存在一定局限性，需要持续改进运维机制。第二军医大学长海医院完成了手术字典库与上海市手术字典库的对照工作，在病案编码时可以将医院与上海市的手术名称和编码记录在首页中，上报至国家和上海市卫生行政部门[3]。新疆维吾尔自治区人民医院通过完善手术名称，与ICD-9-CM-3的手术操作编码及物价收费项目关联，确保了手术信息的完整、准确，进一步完善了手术分级管理，从而建立了手术标准名称知识库[4]。这些措施均实现了手术操作分类编码与手术分级的动态对应，满足了手术分级管理和病历书写的迫切需求。

1.2 医疗技术准入及手术医师资质准入

根据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构手术分级管理办法(试行)》《医院管理评价指南(试行)》等法律法规，医院从手术医师卫生技术资格、受聘技术职称、从事相应技术岗位工作年限及手术技能等方面综合确定手术医师分级。解放军960医院定期对医师手术权限进行考核，根据考核情况对医师手术权限进行动态更新[5]。华中科技大学同济医学院附属同济医院通过信息化手段将手术分级目录中的手术级别与手术医师资质关联，实现了手术级别与手术医师资质的相互匹配[6]。如果临床科室新开展的手术项目不在手术医嘱字典库中，可以由科主任对新项目提出申请，再由病案编码人员对其进行手术编码后报送医院手术授权管理委员会进行讨论与评定，通过审核可作为新增手术项目加入手术医嘱字典库，并不断对手术项目进行动态更新，使手术名称字典库得以持续完善，便于医院管理和临床工作开展[7]。

2 围手术期信息化管理

目前，我国大部分医院已经建立了比较完善的HIS、LIS、RIS、PACS等信息系统[8]。但临床实践发现，工作中经常存在一种手术方式有多种手术名称甚至在同专业中不同医生对同一术式有不同理解的现象，这种不同不仅会给手术数据分析和统计带来困难，而且会使信息化管理效率大打折扣。为此，医院急需建立手术管理信息化系统。

2.1 手术麻醉申请系统

目前，我国大部分医院的手术申请、排程为：医生填写手术申请单，经过审核后排程，再传送到手术管理系统，进行排班后将手术信息反馈给医生[9]。当医生进行手术排程时，所排手术名称、编码、分级、切口类型等可自动抓取到电子病历病案首页，不能修改或自行录入，保证手术名称、编码和分级的一致性，最终实现围手术期管理全程信息化、规范化[3]。上海市第一人民医院信息中心在HIS系统基础上，利用指纹采集设备，自主研发了基于BS平台的围手术期管理软件，同时通过指纹考核监控模块对术者权限和手术时间进行监控，避免了越级手术的发生[10]。南方医科大学珠江医院在手术排程中，当医生手术权限高于或等于手术级别时，在同时满足其他条件时，会通过系统校验，允许进入手术排程下一步，“其他条件”为医院管理部门拟定，采用后台管控模式，在系统校验不被通过时提示并禁止下一步操作，达到了杜绝越级手术、持续保障患者安全的目标[11]。

2.2 非计划再次手术预警系统

非计划再次手术又称非预期再手术[12]。我国三级甲等医院报道的非计划再次手术发生率为0.15%～0.49%，最低为0.08%[13]。医院通过手术申请系统可以查询所有手术医师手术资质、权限等数据。该系统还包括手术申请管理、审核、现场督查、考核评分等，通过数据抽取工具将数据整合，与手麻系统数据、病案首页数据进行对比，并将结果反馈给临床，以便更好地避免非计划再次手术的发生。首都医科大学宣武医院在手术申请界面设置了“是否为非计划再次手术”选项，设置默认为空项和必填项，要求医生按照实际填写。如选择填写非计划再次手术，系统将在下一步列出术后多长时间的再手术选项和再手术原因选项，医生必须填写。在实际监管中，医院管理部门需要获得上述系统所提供的数据，通过HIS系统筛选出真实填报的非计划再次手术以及临床误填的和漏报的非计划再次手术，定期公示并反馈，同时将结果纳入考核[14]。

3 手术高值耗材管理

3.1 制定严格的管理制度

随着手术耗材品种、规格、型号的不断增加，医务人员在使用时容易混淆或错漏，造成不必要的浪费。因此，医院迫切需要建立起规范、系统的管理制度来提高医务人员耗材使用效率[15]。安徽省立医院使用手术耗材管理信息系统，改变了现有的医院手术耗材仓库管理模式，保障了临床的及时供应，实现了“零库存”，并可全程追踪耗材使用情况；同时，在院内物流管理系统的协助下，建立了手术耗材管理制度，有效解决了耗材使用过程中的监管问题，保障了手术耗材质量与安全[16]。

3.2 以临床路径为抓手管理高值耗材

许多发达国家通过建立临床路径规范医疗诊断和治疗行为。在临床路径中，每种疾病都有一个对应的治疗方案，下达医嘱时会提示适应征及报警信息，执行过程中一旦遇到问题会自动提醒；还可以对医用高值耗材使用情况进行分析，参考临床路径，根据手术方式制定手术耗材使用套餐并不断完善，优化手术耗材管理，从而推进手术高值耗材的合理使用[17]。

3.3 其他管理模式

基于JIT(Just In Time)物资管理模式的物资管理软件可以做到精确定位物品管理信息，同时在月末、年末对物资进出量进行总结分析。医院管理者要做出准确的策略布局，需要宏观数据的支持。医院物资管理平台提供统计报表的功能是医院领导解析当前物资流转情况的有力依据。JIT高值耗材管理系统整合了全院手术部门的高值耗材信息，保证了数据的一致性；在物资流通环节利用企业数据库对物资数据进行实时、准确、安全存储，保证了数据的准确性；多样的数据展现形式给决策者提供了直观的数据图表；根据所需数据字段的不同，还可以灵活调整，展现用户所需报表[18]。陕西省人民医院于2011年起建立医院手术耗材二级库，该库是耗材主管部门的中心库房。在未建立手术耗材二级库前，计费差错率约为17.5%，损耗率约为2.2%。自2012年正式启用手术耗材二级库后，手术耗材漏费、串计、重复计费及损耗率降为0.26%。手术耗材二级库的应用，不仅保障了医疗安全，而且对提升资源有效利用、改善医院管理水平有显著成效[19]。

4 思考与展望

围手术期安全关系着整个医院的综合管理水平，同时也与个人因素有关。这就要求医院管理者在实际工作中根据调查结果，利用质量管理工具找出经常发生问题的重点科室、重点部门，加以督导。因此，建立完善的手术信息化管理系统势在必行。该系统应实现手术与医嘱名称标准化、手术分级、切口类型管理和围术期预防用药管理4方面功能；并逐步实现手术收费标准化，参照DRGs付费标准做到手术名称与手术付费相对应。因为系统误差的存在，作为管理者不可奢望所有围手术期安全指标经过管理在短期内就能下降到较低水平，围手术期安全管理的落实要经过长期、反复、大量的工作。常规工作应持续推进，建议采用例行督导和随机抽查相结合的方式。应有定期、定量的检查计划，目的在于提高临床科室认识，使医务人员认识到围手术期安全管理的重要性和必要性。应采用随机抽查进行监控，以最大程度地反映实际工作情况。要加强各级医务人员的督导，通过制度梳理、根因分析等建立医疗质量安全文化，人人参与、积极向上的文化是从根本上降低围手术期安全隐患的必要条件。应建立围手术期突发事件应急处置方案，临床工作人员按照方案处置问题，优化操作，降低医疗风险。

目前，我国大部分医院都加强了围手术期安全管理，但由于各医院信息化建设及标准化流程的制约，很多医院未能有效落实围手术期管理制度，特别是利用信息化手段管理手术质量。要做到切实有效地落实围手术期各项管理制度，医院应充分利用HIS、LIS、电子病历等信息技术支撑平台，应用质量管理工具，制定标准化操作流程，设计手术质量安全信息化管理系统并付诸实践，在围手术期各个流程、关键环节进行监控，以促进过程环节质量控制为主的管理模式的实现。