老年人慢性便秘中西医结合治疗

张烁

(浙江中医药大学附属第一医院消化内科,杭州 310006)

慢性便秘是一种临床常见病，表现为排便次数减少、粪便干结和(或)排便困难，症状出现至少6个月，其中至少近3个月有症状[1]。有研究显示，我国老年人便秘的患病率虽低于西方国家，但随着老龄化趋势的加重，其患病率有升高趋势，多项以社区为基础的大规模流行病学调查研究显示，慢性便秘的患病率在60 岁及以上老年人群中为15%～20%，84岁及以上为20.0%～37.3%[2-3]。慢性便秘不仅对老年人的身心健康和生活质量造成一定影响，还对家庭和社会带来一定的经济负担，成为亟待解决的重要的公共卫生问题[4-5]。

1 西医治疗(见同专题相关文章。DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2019.01.004)

2 药物治疗

2.1 西医治疗 包括泻药，促动力药，促分泌药，胆汁酸调节剂，微生物治疗。

2.2 中医治疗

2.2.1 病因病机 本病属于中医“后不利”“大便难”“脾约”等范畴。《素问·五脏别论》载：“魄门亦为五脏使”，《诸病源候论·大便难候》说：“大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实，谓三焦不和则冷热并结故也。”大肠主传导糟粕，魄门开阖主管糟粕排泄，正常排便离不开心神的主宰、肺气的宣降、脾气的升提、胃气的通降、肝气的调达、肾气的固摄。任何一脏腑功能失调都可能导致便秘。而“男子不过尽八八，女子不过尽七七，而天地之精气皆竭矣”，肾气本衰，下元不温，气化无力而便秘，加上脾胃后天生化乏源，气血化生不足，气虚则推动无力，血虚则津液不足，肠道失于濡养进而便秘[6]。老年便秘多见虚症，也可因虚致实，或虚实夹杂，兼见气滞、实热、湿热、寒凝、血瘀等。

2.2.2 辨证分型治疗 老年人慢性便秘为一种本虚标实之证，临床上常虚实互见，寒热错杂，故治当以标本兼治，虽然老年人体弱多虚，用药不宜峻猛攻伐之品，但临证不可一见老年便秘就言补虚，审清虚实，病证结合，分型论治[7]。

中医辨证分型参照《中医内科学》[8]、《中医消化病诊疗指南》[9]，如下。

2.2.2.1 胃肠积热证 大便干结，腹胀或痛，口干口臭，烦躁不安，小便短赤，舌红苔黄燥，脉滑数或弦数。秘结之便久而化热，与肠道燥热互结，腑气难通，方选麻子仁丸加减清热润肠，方中大黄、麻仁泻热润便，枳实、厚朴行气除满。

2.2.2.2 气机郁滞证 大便秘结，欲便不出，或便后不畅，腹中胀满，胸胁满闷，嗳气肠鸣，舌质淡苔薄白，脉弦。病机多在肝失疏泄，气机郁滞，大肠传导失职，方选六磨汤加减，方中木香、乌药、沉香顺气解郁，大黄、枳实、槟榔破气行滞。

2.2.2.3 阴寒凝滞证 大便排出困难，面色苍白，四肢不温，腹中冷痛，舌质淡，苔白，脉沉迟。多因老年人脾阳不足，寒积中阻。方用温脾汤加减，药用附子、干姜温阳散寒，大黄、芒硝泻下除积等。

2.2.2.4 气血阴阳不足证 (1)气血亏虚证：虽有便意，临厕努挣乏力，难以排出，腹胀纳呆，食后胀甚，汗出气短，神疲肢倦懒言，舌淡胖苔薄白，脉细弱。老年人气血化生不足，大肠通降传导无力，血虚津亏肠道失润，大便干结难解。方用黄芪汤、润肠丸等益气润肠，养血润燥，黄芪补肺脾之气，当归、地黄补血养阴。(2)阴燥津亏证：大便干结，排出艰涩，心烦，潮热盗汗，腰膝酸软，舌质红苔少，脉细数。老年人阴亏血燥，大肠液枯，无力行舟，方用增液汤加减，地黄、玄参、麦冬滋阴增液。(3)脾肾阳虚证：大便干或不干，排出困难，面色白，四肢不温，喜热怕冷，腹中冷痛，腰膝酸冷，小便清长，舌淡苔白，脉沉迟。肾阳不足，肠失温润，阴寒内结，大便秘结，方用济川煎加味，肉苁蓉、牛膝温阳补肾，当归养血润肠。

2.2.2.5 其他证型(如寒热错杂) 其他不能归属上述4 类证型者如瘀血阻络、痰瘀互结等兼证随证加减。

2.2.3 单味药 大黄“力猛善行，走而不守”，具有泻下攻积，清热泻火之功，现代药理研究表明大黄含有一定量的蒽醌类衍生物，在肠道细菌的作用下既能通过刺激大肠黏膜及兴奋肠道平滑肌M 受体增加肠蠕动，还能抑制Na+、K+从肠腔转运到细胞，使水分留在肠腔而促进排便[10]。但大黄中含有止泻成分鞣质，停药后可出现继发性便秘。虽然治疗便秘强调六腑以通为用，以降为顺，但不可一味消导通降，重伤大肠传导之功能。《太平惠民和剂局方》中黄汤即以黄芪为主药治疗便秘，不仅能益气通便，还有保肝、利尿、抗衰老、降血压的作用，尤其适用于治疗老年患者便秘[11]。生白术补气健脾、燥湿利水，对因脾虚推动无力而致的老年气虚便秘尤其有效，具有增强胃肠的推动力,促进排便和保护肠黏膜的作用[12]。

2.2.4 其他方法 除了中药内服治疗外，在中医理论的指导下结合针灸、推拿、药浴、敷贴、脐疗、耳穴等方法，外通经络，内调脏腑，调节阴阳，往往对治疗老年人慢性便秘有不错的疗效[13]，常用穴位有冲脉、任脉、督脉三脉交会之处神阙穴，大肠募穴天枢、小肠募穴关元、三焦经经穴支沟以及大肠之下合穴上巨虚等[14-15]。

3 中西医结合治疗中需要关注的问题[13]

(1)合理的膳食，多饮水、运动，建立良好的排便习惯等是老年人慢性便秘的基础治疗措施。

(2)在辨证论治的基础上同时可服用中药汤剂，或中成药，或采用针灸、穴位埋线、耳穴贴压、推拿、中药贴敷、中药灌肠等中医特色治疗；再结合西药、生物反馈训练、认知行为疗法(CBT)、松弛疗法等心理行为治疗可使老年人慢性便秘患者取得较好疗效。

(3)慢传输型便秘可在中药辨证施治的同时配合针灸、推拿、中药贴敷，以增强腹肌力量，促进肠道蠕动，加快粪便排出；西药可选用普芦卡必利、莫沙必利等促肠动力药；或乳果糖、聚乙二醇等渗透性泻药，或比沙可啶、番泻叶等刺激性泻药，或培菲康、整肠生、亿活等调节肠道菌群等药物[16]。

(4)排便障碍型便秘可在中药辨证施治的同时配合生物反馈、经皮电神经刺激及针灸治疗，使盆底肌肉及肛门括约肌协调运动；西药可选用开塞露栓剂纳肛，或聚乙二醇4000、乳果糖等渗透性泻药。

(5)对于顽固性老年人慢性便秘患者若伴有焦虑、抑郁等精神心理障碍可加用抗焦虑抑郁药物治疗，宜从小剂量开始，逐步增加至合适剂量；必要时在充分权衡利弊基础上可考虑手术治疗[17-18]。

4 老年人慢性便秘的预防

《内经》云“上医治疗未病”，未病先防、既病防变的观念指导我们通过改善生活习惯预防便秘的发生。由于高血压病、糖尿病、中风、肠道肿瘤、过度焦虑紧张等原因导致的便秘要积极治疗原发病，对于口服镇静剂、利尿剂等药物导致的便秘要注意在医生指导下用药，出现便秘等不良反应及时调整用药，而饮食结构不合理、缺乏锻炼，作息混乱等导致的便秘要培养良好的生活习惯和排便习惯[4]。

随着社会的发展，生活压力、饮食结构、社会心理等因素导致老年慢性便秘的发病率日渐升高，治疗的手段也日渐丰富，西医对此病的临床治疗以缓解症状、恢复肠道动力和排便生理功能为主，起效虽快容易造成药物依赖，中医从人的整体出发，以调和机体阴阳，扶正理气导滞为主，但存在机制不明，分型治疗不统一等缺点。所以建议中西医结合治疗老年慢性便秘，发挥西医改善症状恢复功能和中医综合调理改善预后的优势，实现个体化治疗的优化。