老年人慢性便秘非药物治疗进展

刘诗，李英莉

(华中科技大学同济医学院附属协和医院消化内科，武汉 430022)

便秘即为排便困难或费力、排便不畅、排便次数减少、粪便干结量少。根据罗马Ⅳ诊断标准，便秘症状出现6个月且近3个月症状存在即可认为是慢性便秘。国内2011年的一项关于便秘的流行病学调查显示：60～80岁年龄段人群慢性便秘患病率显著高于30～39岁年龄段人群，故老年人为慢性便秘高发人群[1]。引起老年人慢性便秘的原因复杂，包括年龄增长所引起的胃肠动力不足，各种药物的使用，潜在的其他疾病及直肠感觉功能障碍等[2]。便秘虽然极少危及生命，但其严重影响老年人的生活质量。目前老年人慢性便秘的治疗主要以各种类型泻剂为代表的药物治疗为主，但由于长期用药所导致的副作用如肠道损伤、药物依赖，及较重的经济负担，使非药物治疗越来越得到人们重视。

1 一般处理

对于老年人来说，最重要的是停用一切可能导致便秘的药物，用其他治疗方案替代[3-4]。老年患者可适当进行腹肌或盆底肌的锻炼，这样可帮助排便。建议养老院工作人员或家属每天记录老年人大便性状，及早识别便秘症状。同时加强健康教育，增加老年人对便秘的意识，减少因便秘导致的大便失禁情况的发生[3]。

2 饮食及生活习惯调整

2.1 饮食

2.1.1 膳食纤维 尽管并没有证据表明膳食纤维摄入不足与便秘的发生有关，也尚无有力证据证明不溶性膳食纤维可以改善老年人便秘，但传统上仍把补充膳食纤维当做便秘的一线治疗。补充膳食纤维可能对于结肠传输正常的便秘患者有一定作用，但对于慢传输型便秘及排便困难的患者效果甚微[5]。而有作用的这部分患者，其本身可能存在相对膳食纤维摄入不足的情况。有研究表明可溶性膳食纤维(如车前草)可提高大便频率及改善大便性状。其相对安全，但可增加腹胀、腹痛等不适症状，及影响一些药物的吸收[5]。

2.1.2 水分摄入 没有足够的证据表明，大便性状可以通过调节水分摄入来改变，同时也没有证据表明便秘症状可以通过增加水分摄入来明显改善，除非患者本身已经存在脱水的状况。同时，对于存在心脏及肾脏方面疾病的老年患者，增加水分摄入可能与其本身疾病相冲突，故要慎重考虑[3]。

2.2 运动 在老年人中，便秘可能与下降的体力活动相关，但其他因素如认知功能、药物及饮食可能起更大作用。适当增加与老年人身体情况相匹配的运动，可能对部分老年便秘患者有帮助[3]。但由于引起老年人便秘的病因有可能同时是引起老年人体力活动下降的原因，所以实施起来有难度。

2.3 养成良好的排便习惯 2016年欧洲国家共同发布的《老年人便秘：共识声明》中建议：大便应从容不迫的进行，患者应在有便意时及时排便，为了更有效的利用胃结肠反射，便秘患者应尝试在晨起后或餐后半小时内上厕所并养成习惯[3]。排便时，患者应给予足够的时间及私人空间，厕所应安静并带有门。行动受限的老年患者在想要排便时，应能及时得到帮助[3]。另外有研究表明，在老年人中踏脚凳的使用可以加快大便通过肛管的速度。有文献鼓励大便时应在马桶上坐直身体，为了避免痔疮的发生，大便时间应控制在5～10 min，使用踏脚凳来纠正肛门直肠角，做深呼吸，避免过分用力等[6]。

尽管《老年人便秘：共识声明》表示：饮食及生活习惯的调整几乎不能减轻老年人便秘的症状，但对于存在膳食纤维及水摄入不足的患者，仍然提倡其将摄入量调整至正常水平[3]。2010年世界胃肠组织制定的便秘指南中指出：日常的饮食应包括较高的膳食纤维的摄入(25 g/d)及充足的水分补充(达到1.5～2 L/d)，这可能起到增加大便频率及减少泻剂使用的效果[7]。

3 生物反馈治疗

生物反馈治疗是一种行为疗法，通过重复的练习及模拟排便，使患者学会正确的协调腹肌和盆底肌的收缩。其通过将排便这一生理过程转变为患者可以理解的信号(通常以视觉或听觉形式)，使患者学会调节排便功能异常。方法可分为肌电图法和压力介导法，关于哪种方法更好说法不一，但由于肌电图法更易操作，患者耐受性更好，所以较多被使用。疗程往往因人而异，但有随机对照试验推荐生物反馈治疗最少持续4～6个周期，每次持续30～60 min[8]。

生物反馈治疗在盆底肌功能障碍导致的排便障碍型便秘效果显著，并且疗效优于单纯的泻剂治疗，有随机对照试验结果显示：76%的患者使用生物反馈治疗有效，而仅46%的患者使用标准的泻剂治疗有效[5]。并且有研究表明，生物反馈治疗的疗效在随访两年后依然存在，可长期改善便秘患者的症状[9]。且其没有副作用，相对较安全，因此对于身体和心理上可以接受并能配合治疗的老年人慢性便秘患者来说是一种较好的方法[10]。

4 精神心理治疗

老年人慢性便秘不单是一项躯体疾病，也是一种精神心理疾病，抑郁症是便秘的独立危险因素[7]。虽然便秘和心理障碍之间的因果关系尚不明确，但多数研究已证实，精神心理治疗可以明显改善慢性便秘患者的症状及其心理异常。在排除病理性因素后，对患者充分解释便秘的慢性过程，消除其紧张疑虑心情，确立信心，并告诫患者某些药物长期使用的危害，增加其依从性。对在应激或情绪紧张情况下便秘加重的患者，可进行心理治疗，包括心理社会评估，促进患者理解，转诊精神专科以及心理行为治疗[11]。

5 中医治疗

5.1 针灸-电针治疗 针灸作为中医传统治疗手段，已被证明在便秘治疗上有一定疗效。最常选用的穴位有天枢(ST25),足三里(ST36),上巨虚(ST37),腹结(SP14)等[12]。近年来，一些研究进一步证实，电针刺激相对于单纯针灸，对于便秘患者的疗效更好，且长期效果更明显。2016年的一项随机对照试验显示，电针刺激组(EA)的患者每周完全自发排便的次数，不论在短期效果和长期随访中均高于假性刺激组(SA)的患者，且每周完全自发排便超过3次的患者比例较高(治疗期间:EA 31.3%，SA 12.1%，随访期间:EA 37.7% ,SA 14.1%)[13]。也有研究证实，电针足三里可以改善慢传输型便秘患者排便困难情况和焦虑抑郁状态，加快结肠的传输[14]。针灸或电针方法不仅操作简单、经济实惠、毒副作用小，而且大大减轻了患者痛苦，缩短了治疗时间，疗效显著复发率低，受到广大老年慢性便秘患者青睐。但在穴位选择方面，尚无统一标准，需根据医生临床经验来判断，且其治疗便秘的机制还有待进一步研究[15]。

5.2 其他中医治疗手段

5.2.1 中药穴位贴敷疗法 穴位贴敷是在中医理论指导下，在人体一定的穴位上贴敷药物，通过药物的经皮吸收，刺激局部经络穴位，激发全身经气，以预防和治疗疾病的一种外治方法[16]。穴位多选用神阙穴，也可配合天枢、关元、气海、大肠俞等。在2014年的一篇Meta分析中证实，中药穴位贴敷疗法能有效治疗慢性功能性便秘，与西药效果差异无统计学意义，但其复发率明显低于对照组，且不会增加不良反应的发生率[17]。因其可以避免引起胃肠道反应，对于老年慢性便秘患者来说是一种好的选择。

5.2.2 推拿疗法 国内研究表明，腹部推拿能明显增强机体对外来刺激信息的敏感度，增加肠蠕动，提高腹肌、肛提肌和结肠平滑肌的紧张性，并且通过逐步改善肠道平滑肌的运动障碍以达到加速肠道排泄的作用[18-19]。也有研究证实，推拿同样可以增加老年人慢性便秘患者每周的排便次数，减轻便秘症状[20-21]。其操作安全易行，且不影响其他药物治疗，尤其适用于慢性疾病多、长期服药的老年人。

6 补充与替代治疗——粪菌移植

慢性便秘患者结肠黏膜菌群存在紊乱，其中结肠黏膜菌群多样性减少为其主要表现。粪菌移植可以通过提取健康人粪便中的相关功能菌群，移植入患者的胃肠道中,重新建立出具有正常功能的肠道菌群,使肠道内外症状得以控制[22]。国内外均有相关报道，证实粪菌移植可以明显改善便秘[23-24]。对于顽固性便秘的患者，与单一用药相比，粪菌移植联合聚乙二醇治疗，可达到更好的治疗效果[25]。粪菌移植的治疗方法现在也由单一的悬液灌肠变成了可以冷冻粪便胶囊口服[26]。其操作相对简单，不良反应较少，多数为排气增多、腹泻等，结束治疗后可很快消失，可适用于老年人慢性便秘的治疗。

7 手术治疗

在保守治疗无效的情况下，手术是可以考虑的治疗手段，但通常需要接受手术治疗的便秘患者并不多。

7.1 非切除的手术治疗方案

7.1.1 顺行结肠灌洗 将阑尾从脐部造口，经此插管进行顺行灌肠。阑尾缺失时，可以用盲肠代替。此方法优点是不会影响未来可能需要的手术治疗，缺点是有很多并发症，如感染、开口处狭窄等，成人发生并发症的概率更高[27]。

7.1.2 骶神经刺激 将微电极植入骶神经孔，通过直接的神经刺激来干预神经反射，达到治疗便秘的目的。其通常包括2个步骤，先通过移动的电刺激仪器对患者进行治疗效果评估，当便秘症状改善50%以上后，植入永久的肠道起搏器[27]。

7.2 切除手术 手术治疗的方案有很多。慢传输型便秘患者可采用包括全结肠切除术、结肠次全切除术、结肠旷置术、回肠造口术在内的术式。排便障碍型便秘患者可采用经肛门手术和经腹直肠悬吊固定术、直肠前突修补术等[28]。需要注意的是，手术后可发生短期或长期的并发症，如小肠梗阻、消化功能不良(腹痛、腹胀、腹泻等)、大便失禁、便秘复发等[28-29]。

由于老年人身体衰弱、 伴随疾病多，手术风险大、 术后并发症多，故老年人便秘的手术治疗需更为谨慎，术前应充分权衡利弊。

8 小结

便秘因其病因复杂多元，治疗方法也多种多样。而老年人由于其本身易存在多种疾病共存的情况，要求临床医生在详细了解病史后，根据病因和分型，结合患者自身情况，制定个体化的治疗方案。尽量做到在减少不良反应的情况下，减轻便秘症状，减少患者痛苦。