早期量化功能锻炼在糖尿病足溃疡封闭负压引流治疗中的应用效果

高亮霞 叶 蕾 杨小青

糖尿病足溃疡(diabetic foot ulcer，DFU)是指与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏，是糖尿病患者致残的主要原因之一[1-2]。我国12%～25%的糖尿病患者有DFU，因DFU导致的截肢占非创伤性截肢的85%[3]。DFU治疗时间长、费用高、病情复杂，常给糖尿病患者带来严重的心理负担和经济压力。目前，临床上多采用封闭负压引流(vaccum seaming drainage,VSD)技术治疗DFU[4-5]。但VSD治疗DFU患者术后因长期卧床、行动不便，害怕牵拉管道或疼痛而不敢活动，导致患者锻炼减少，且本身足部微循环差，极易产生下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)及肌肉萎缩等并发症的发生，严重影响患者的身心健康。因此，对VSD治疗DFU患者加强功能锻炼十分重要。本研究旨在设计早期量化功能锻炼方案，探讨该方案对VSD治疗DFU患者术后康复的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2013年12月至2018年1月安徽医科大学第二附属医院整形科收治的采用VSD治疗DFU的67例患者为研究对象，其中男性42例，女性25例。将2013年12月至2015年11月收治的32例患者作为对照组，将2015年12月至2018年1月收治的35例患者作为干预组。两组患者的性别、年龄、病程、溃疡面积、Wagner分级、发病部位、入院时小腿围比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除 纳入标准：①符合WHO提出的DFU诊断标准[6]，足溃疡Wagner分级为Ⅱ～Ⅴ级[7]，溃疡面积1.5 cm×2 cm～7.5 cm×8 cm；②意识清楚、认知正常的患者；③肢体活动功能正常者；④患者知情同意。排除标准：①接受特殊药物如抗凝剂、免疫抑制剂、化疗药等治疗者；②存在其他影响糖尿病足愈合的疾病，如肿瘤、骨髓炎、严重脏器功能损害、免疫功能低下、血液系统疾病、下肢深静脉血栓、下肢水肿等。

1.3 方法 对照组：给予常规护理，在术后维持术区敷料持续有效的负压吸引，给予庆大霉素溶液冲洗，保持引流通畅、患肢抬高、防止肿胀的基础上，管床护士每日注意观察患者足部肿胀、皮温及感觉等情况，并口头指导患者进行床上功能锻炼。干预组：在对照组基础上，配合制定早期量化功能锻炼方案。入院当天即由责任护士向患者解释早期功能锻炼的重要性，从入院后即开始指导患者每天3组的床上功能锻炼。①提脚跟运动，将双腿伸直抬起脚跟15 cm，停顿2 s再提起、放平，每组10个动作；②直抬腿运动，即将双腿分别伸直抬高30°，保持2 s放下，每组做10个动作；③弯抬腿运动，即双腿轮流抬高45°并且弯曲膝盖，保持2 s放下，每组10个；④踝泵运动，包括屈伸动作和环绕动作。屈伸动作即患者放平双腿向上勾起脚尖至最大程度，做跖屈运动，保持10 s，再下压脚尖至最大程度，保持10 s，做背伸运动；环绕动作即踝关节的跖屈、内翻、背伸、外翻组合在一起做踝关节环绕运动，顺时针逆时针方向交替进行，动作幅度要尽量做到最到位；⑤腓肠肌按摩：动作结束后根据病情由患者自己或者家属对双下肢进行挤捏按摩，放松小腿肌肉。每次运动总时长控制在20～30 min，一般安排在餐后进行，运动前护士注意观察患者的餐后血糖，运动过程中护士观察患者有无面色苍白、呼吸急促、心慌、出冷汗等症状，防止发生低血糖反应。同时护士要观察VSD敷料保持真空负压状态，并且将患者的VSD管道近端用固定器妥善固定在腿部，防止牵拉。管床护士用锻炼执行表每天监督及记录患者功能锻炼执行情况，在完成的项目栏里打“√”，根据动作的合格度、完成度进行效果评价(优、良)，对于评价良好的患者，护士及时纠正动作，提出改进意见。对于手术后带有VSD管道的患者应加强术后锻炼的宣教工作，告知术后锻炼的重要性，鼓励患者进行床上运动。干预组患者在整个住院期间实施量化功能锻炼方案，并在出院后指导患者继续进行功能锻炼。

1.4 观察指标 ①DVT发生率：在二期植皮术后1周内复查下肢彩色多普勒超声，观察有无DVT发生，并计算DVT发生率(发生血栓例数/总人数)。DVT诊断标准[8]：均匀低回声，静脉管腔闭塞或部分堵塞；病变处管腔增宽，管壁较光滑，探头加压血管不被压瘪；彩色多普勒超声仅探及部分血流或探及不到，血流速度下降。②肌肉萎缩情况：在入院时、首次VSD引流术后1周、2周分别测量患者患肢小腿围，并计算术后1周、2周两组患者的患肢周径差，用以评价患者肌肉萎缩情况[9](即入院时小腿围减去术后1周或者2周的小腿围值)。患者患肢小腿围测量方法：晨间活动前用卷尺测量患者平卧位时患肢小腿最粗处并记录。避免在下肢水肿时测量。③记录两组患者VSD术后更换敷料次数、换药次数、创面愈合时间及住院天数等指标。④患者对护理工作满意度：采用自编的住院患者对护理工作满意度的调查表在出院时调查患者对于护理工作满意度，护理满意度差异分为非常满意、满意、不满意，非常满意、满意均视为满意。

2 结果

2.1 两组患者DVT发生率比较 干预组2例患者出现DVT，发生率为5.71%，对照组6例患者出现DVT，发生率为18.75%。两组患者DVT发生率进行比较，差异无统计学意义(χ2=5.926，P=0.100)。

2.2 两组患者肌肉萎缩情况比较 术后1周和2周，干预组患者小腿周径差均小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后不同时期患肢小腿周径差比较

2.3 两组患者VSD术后疗效比较 干预组患者VSD术后更换敷料次数、创面愈合时间、换药次数、住院时间均小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者VSD术后疗效比较

2.4 两组患者护理满意度比较 干预组患者护理满意度为94.28%(33/35)，对照组患者护理满意度为84.38%(27/32)，两组差异有统计学意义(χ2=4.897,P= 0.027)。

3 讨论

DFU是糖尿病患者严重的并发症之一，是造成患者截肢的主要原因。如何有效促使溃疡愈合，恢复患者肢体功能是临床治疗的重点。近年来，VSD技术通过特殊材料封闭创面后，负压环境下进行持续引流，能有效清洁创面、减少渗出物，促进愈合，获得较好的治疗效果[4]。但VSD术后患者如何进行有效的功能锻炼，临床关注较少。本研究通过比较VSD术后患者常规护理指导和量化功能锻炼的各项指标，发现早期量化功能锻炼在VSD术后患者溃疡愈合及功能恢复等方面有积极作用。

DFU常需多次VSD和植皮术，患者长期卧床，蛋白质摄入不足，易导致患者术后下肢肌肉萎缩。术后尽早进行功能锻炼可有效防治废用性肌肉萎缩。本研究比较了常规术后护理指导和早期量化功能锻炼方案的差异，发现干预组患者在术后1周、2周的小腿围周径差均小于对照组，表明早期量化功能锻炼方案更好，其原因在于量化功能锻炼更规律、科学，患者依从性好，这与相关研究[9-10]的结果一致。

DFU术后患肢功能锻炼能有效减轻患肢肿胀，促进血液循环，增加动脉供血，提高踝肱指数[11]，而血供是影响溃疡愈合的重要因素之一，血流灌注不足可使创面反复感染导致溃疡长期不愈合[12]。本研究结果表明，早期量化功能锻炼能减少VSD术后更换敷料次数和换药次数，缩短创面愈合时间和住院时间，促进溃疡愈合。其原因亦在于早期量化功能锻炼提高患者术后功能锻炼的依从性[13]，增加患肢动脉血液循环，改善微循环灌注。

DFU术后DVT亦是比较严重的并发症之一。冯周莲等[9]发现早期量化功能锻炼能降低股骨干骨折患者DVT形成。本研究发现干预组患者的DVT发生率为5.71%，对照组的为18.75%，这在一定程度上提示早期量化功能锻炼能降低VSD治疗DFU患者的DVT发生率。但两组患者DVT发生率差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与本研究的样本量相对较少有关，需要进一步的临床观察。

本研究还发现早期量化功能锻炼提高了患者对护理工作的满意度，可能因为责任护士通过完成患者围手术期量化功能锻炼执行表，增加与患者的沟通时间，并在此过程中详细的讲解和耐心指导患者进行功能锻炼，增加护患信任感。同时，通过护士反复的指导，及时纠正患者不良的动作，使患者锻炼能达到很好的效果，提高了患者康复的信心，从而促进护患和谐。

综上所述，应用早期量化功能锻炼方案能够促使患者积极主动的进行功能锻炼，减少肌肉萎缩，促进创面愈合，促进DFU患者的康复，同时提高了患者对护理工作的满意度。VSD治疗DFU的患者进行早期量化功能锻炼，效果显著，值得临床推广应用。