延续护理在老年糖尿病足预见性护理中的应用研究

2019-01-15钟燕文颜云琼严彩铃张栋武陈惠敏

中国医学创新 2019年36期

钟燕文颜云琼严彩铃张栋武陈惠敏

【摘要】目的：研究延续护理在老年糖尿病足预见性护理中的应用效果。方法：采用分层比例法将130例筛查为0级糖尿病足的老年患者分为两组，对照组给予常规出院指导，研究组在对照组基础上给予延续护理干预。不同干预措施实施1年后，观察两组糖尿病足发生率，并比较两组出院前及出院1年后的自护行为量表、认知功能量表评分及血糖控制指标（空腹血浆葡萄糖、糖化血红蛋白）变化。结果：研究组糖尿病足发生率、血糖控制指标均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;研究组自护行为及认知功能量表评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）。结论：延续护理干预应用于老年糖尿病足预见性护理，可提高患者自我护理能力，改善血糖控制水平，并减少糖尿病足发生率。

【关键词】延续护理糖尿病足老年

[Abstract] Objective： To study the application effect of continuous nursing in the predictive nursing of elderly diabetic foot. Method： A total of 130 elderly patients with grade 0 diabetic foot were divided into two groups by stratified proportional method. Patients in the control group were given routine discharge guidance， and patients in the study group were given continuous nursing intervention on the basis of the control group. One year after the implementation of different interventions， the incidence of diabetic foot was observed in the two groups， and the self-care behavior scale， cognitive function scale score and blood glucose control index （fasting blood glucose and glycated hemoglobin） before and after discharge from two groups were compared. Result： The incidence of diabetic foot and blood glucose control in the study group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The self-protective behavior and cognitive function scale scores were higher than those of the control group （P<0.01）. Conclusion： The use of continuous nursing intervention in the predictive care of elderly diabetic foot can improve the self-care ability of patients， improve the level of blood sugar control， and reduce the incidence of diabetic foot.

[Key words] Continuous nursing Diabetic foot Old age

First-authors address： Foshan City Gaoming District Peoples Hospital， Foshan 528500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.36.027

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病引起的下肢遠端神经异常和不同程度的周围血管病变的足部疾病，可导致下肢感染、溃疡和/或深层组织破坏。该病疗程长、致残率高，甚至死亡，给患者造成沉重经济负担和极大痛苦，并成为护理工作中的难题[1-2]。文献[3]报道显示：针对糖尿病足患者采取早期预防和进行预见性护理干预措施，可有效减少患者糖尿病足的发生率，并提高患者的生存质量。延续护理是从患者出院开始，通过一系列的护理行动设计，以确保患者在不同的健康照护场所及同一健康照护场所得到不同水平的协作性与连续性的照护，包括经由医院制定的出院计划、转诊患者回归家庭或社区后的持续性随访与健康指导。由于延续性护理可将以患者为中心的优质护理服务理念延伸到患者的家庭及社区，使得出院时的医嘱得到遵守执行，因此得到患者及其家人的重视及支持，延续护理对患者的康复、预后及转归起到积极效用，因而得到众多医院的重视并在实际工作中得以推广应用[4-5]。本研究以延续护理的方案为蓝本，设计用于老年糖尿病患者足病的延续护理方法，针对患者出院后自行护理方法进行规范培训，对患者认知功能量表等指标进行追踪随访，研究延续护理方法对糖尿病足病的影响及效果，以期为糖尿病患者足病防治提供帮助，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年1月-2017年12月于本院内分泌科住院的老年2型糖尿病患者共130例。纳入标准：（1）符合WHO于1999年根据美国糖尿病协会（ADA）1997年提出2型糖尿病诊断标准的修订标准[5]，且符合Wagner分级法处于0级糖尿病足[6];（2）年龄≥60岁;（3）认知及无沟通障碍;（4）患者自愿参加糖尿病足延续护理研究活动且依从性好，包括愿意参与并接受糖尿病足防护知识专题讲座、电话随访和家庭访视;（5）愿意听从医生建议在规定的时间内到医院指定地方接受规定的指标监测，包括认知功能测评、血糖及糖化血红蛋白测定。排除标准：（1）合并严重心、脑、眼、肝、肾及神经系统疾病且有先天性足皮肤病;（2）失联。采用分层比例法将130例患者分为研究组和对照组，每组65例。本研究方法、预期结果及潜在风险均充分告知患者，征得患者或其家属同意，并与研究小组签署知情同意书，本研究方法上报医院伦理委员会审核认定符合道德伦理标准要求。

1.2 方法对照组给予常规出院指导，研究组在对照组基础上给予延续护理干预。采用延续护理方法为患者制定出院康复计划、平常自身血糖监控、糖尿病足病日常护理及病足识别，所有患者均接受课题小组定期随访与指导及按规定参加病足防护知识培训。具备对糖尿病防控的基本认知能力，且能够正确理解并接受课题小组关于病足防控的所有医嘱、糖尿病病情得到基本控制。具体延续护理措施如下。

1.2.1 组建延续护理小组成立延续护理研究小组：成立由内科资深护理专业知识的护士长、护士及主治医师各一名为管理构架的糖尿病足延续护理小组，同时配备营养师、心理咨询师各一名，课题其他成員由5名内分泌科10年以上工龄的资深护士组成。按照课题审计要求，研究小组成员均经过糖尿病、糖尿病足相关理论知识、诊疗、专业护理、评估方法的统一培训，并经考核合格，以保障研究方法的一致性及连贯性。

1.2.2 方法对照组患者出院前常规指导：（1）每天观察并检查足部情况、保持足部清洁，防止各类感染;户外散步须预防足部外伤;定期按摩足部促进血液循环。（2）依照患者自身情况制定合理饮食标准、实时调整药物用法用量、要求患者适度户外运动锻炼、实时监控血糖水平并做好记录、定期门诊复诊。研究组在对照组基础上应用延续护理干预方案，具体如下：（1）建立健康档案，向患者及家属详细了解患者原生活习惯，让其明白身体状况;对患者行疾病的认知功能量表和自护行为量表检测;日常血糖水平监控，交代血糖异常时应及时回医院就诊并进行糖化血红蛋白指标检测。课题小组据此制定糖尿病综合治疗方法：糖尿病健康教育、饮食治疗、运动锻炼、药物治疗和自我监测5方面，同时依据患者情况制定共同与个性化延续性护理方案以供出院后具体实施;发放医院编制的糖尿病防治知识手册以增加患者对糖尿病的防控知识。

（2）出院后，均需接受课题小组人员电话随访，1次/周，之后递减为2次/月，连续两次或以上失联者排除，本随访频次可依据患者病情情况调整，必要时要求患者回医院糖尿病专科门诊复诊以调整治疗及护理监控方案;所有患者均需按照要求回医院参加糖尿病健康教育专题知识培训，1次/月;同时提醒患者定期复诊;小组成员每3个月上门对患者进行家庭访视一次，以督促患者按照要求进行自我延续护理;需每日监控血糖并做好记录且每季度回医院指定地点监测血糖水平及测定糖化血红蛋白，持续跟踪1年。

1.3 观察指标与评定标准（1）糖尿病足发生率。按糖尿病足Wagner分级标准进行诊断，0级：有发生足溃疡危险因素存在，但无溃疡;1级：皮肤表面破溃，无感染;2级：有较深溃疡，影响到肌肉，无脓肿或骨感染;3级：深度感染伴有骨组织病变或脓肿;4级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背）;5级：全足坏疽。以患者疾病分级达≥1级时，为发生糖尿病足[6]。（2）空腹血浆葡萄糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）评估患者血糖控制情况。（3）对患者进行认知功能量表测评。其主要测评内容为糖尿病综合治疗方法及平常需要注意的相关防控知识，对患者进行糖尿病知识考核，患者得分越高，表明其对糖尿病综合治疗方法知识掌握越好。（4）将自我护理行为量表用于患者的自我护理能力评价。问卷参照国际糖尿病足工作组修订的糖尿病足国际临床指南自行设定，包括饮食控制、规律运动、遵嘱用药、血糖监测、足部护理、高低血糖的预防及处理6个方面，共26个子项目[6]。采用Likert 5级评定，完全做到得5分，经常做到得4分，有时做到得3分，很少做到得2分，完全没有做到得1分。认知功能量的重测信度为0.92，Cronbachα值为0.87，效度为0.68。总分为所有子项目的得分之和。为方便对数据比较，本研究采用得分指标进行分析，得分指标=（实际总得分/总满分）×100%。评判标准：得分指标<60%为差，60%～80%为中等，>80%为良好。上述各指标分别于患者出院前及出院干预1年后进行监测和测评。

1.4 统计学处理采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，等级资料采用秩和检验（Wilcoxon）。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较研究组65例患者中，男33例，年龄60～85岁，平均（67.0±8.9）岁;女32例，年龄60～84岁，平均（67.0±8.7）岁;平均病程（8.4±3.6）年。对照组65例患者中，男34例;年龄60～85岁，平均（67.0±8.8）岁;女31例，年龄60～85岁，平均（67.0±8.8）岁;平均病程（8.5±3.6）年。两组性别构成、年龄结构及病程比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组干预1年后糖尿病足发生情况比较两组干预1年后，两组糖尿病足发生率比较，差异有统计学意义（字2=4.127，P=0.042），见表1。

2.3 两组自护能力情况比较两组出院时自护能力比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组不同干预1年后，研究组自护能力显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。

2.4 两组干预前后认知功能、血糖控制情况比较两组出院时各指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;研究组干预1年后认知功能评分显著高于对照组，FPG、HbA1c水平均较对照组低，差异均有统计学意义（P<0.01）。见表3。

3 讨论

糖尿病是以糖代谢失调为主要临床表现、各器官功能受损并退行性改变为主要症状的代谢性疾病，各类并发症是糖尿病防控的主要任务，延缓并发症的发生及进展成为糖尿病防控工作的研究热点，糖尿病足是糖尿病患者常见并发症，因周围神经病变与外周血管疾病合并过高的机械压力，可引起足部软组织及骨关节系统的破坏与畸形形成，进而引发一系列足部问题，从轻度的神经症状到严重的溃疡、感染、血管疾病、Charcot关节病和神经病变性骨折，如果积极治疗不能充分解决下肢出现的症状和并发症，则会造成灾难性的后果。对糖尿病足高危患者进行早期护理干预，规范患者足部护理行为，采取针对性预防措施，可防止糖尿病足疾病进展[7-8]。本研究应用延续护理方案进行糖尿病足的预见性护理措施，以期为糖尿病足患者防控提供帮助，结果显示，研究组糖尿病足发生率、自我护理能力、疾病认知及血糖控制水平与对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。

3.1 延续护理与糖尿病足的关联性糖尿病患者的很多足部并发症起自感觉性神经病变及轻度的自主与运动神经病变，其中感觉神经病变合并过高的机械应力，是引起足部溃疡和感染的主要始动因素。炎症与组织损害是一定程度的反复应力作用于一个特定的失去感觉区域的结果。来自地面、鞋子或其他邻近足趾的压力或剪切力导致溃疡形成，由于缺乏正常的神经保护机制，溃疡常因骨突的存在而加重。自主神经系统的病变造成皮肤正常排汗调节功能、皮肤温度调节功能和血运调节能力丧失，导致局部组织柔韧性降低，形成厚的胼胝以及更易破碎和开裂。此外，正常排汗能力的丧失阻断了局部组织再水化，造成组织进一步破坏，使得深部组织更易于细菌定植，基于良好护理能使80%存在糖尿病足危险因素患者不发生足部溃疡[9-10]。本研究通过对糖尿病病足0级患者进行必要延续护理指导，具体措施：（1）每天检查双足部观察局部颜色、局部感知、是否有感染或局部损伤等，并对有前述改变者进行针对性延续护理措施，嘱患者每月1次使用10 g尼龙单丝10点触诊法进行感觉功能检查，利于及时发现异常和采取相应的干预措施。（2）保持足部清洁，勤换鞋袜，足部皮肤干燥者适当补充局部水分。（3）勤修指甲，防止甲沟炎，不赤脚走路防止局部损伤。（4）坚持餐后1～1.5 h步行15～30 min;每天早、中、晚各进行1次足部按摩，10 min/次，以保障足部血液流畅，按摩部位从趾尖开始至膝关节，并加强涌泉、足三里、三阴交、承山等穴位的按摩[11]，以促进肢体的血液循环。本研究结果显示：通过延续护理，研究组0级糖尿病足患者疾病进展情况与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。显示规范的延续护理能够有效延缓患者病足进展，对糖尿病病足防控有现实意义，与文献[11-12]报道相近，值得推广。其原因在于，延续护理能够让糖尿病患者增强抗病信心及防护意识，减轻心理负担，维持积极心态并主动配合临床医生对抗自身疾病。同时，规范而有目的性的足部按摩、规律性的户外运动等延续护理措施，均能够有效减缓糖尿病足的发生及发展。

3.2 延续护理对糖尿病患者自护能力的影响本研究发现，研究组自护能力与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。显示延续护理能够有效提升患者自护能力。自护能力是一种基本自我保护能力，是人类适应环境、保护自身身心健康的重要技能，自护能力越高其身体及心理受到伤害的概率就越低，对环境的适应能力就越强，经过对患者的基本知识及其技能的培训，随着患者对自身疾病认识的加深，其对抗疾病的信心能够有效增强，进而增强了患者自主防护意识，减少并延缓了并发症的发生发展。通过延续不断的宣教、回访、提醒等多种形式的护理，能够使患者增强对抗疾病的自信心，消除恐惧心理进而增强对抗疾病的心理素质，与文献[13-14]报道相近。本研究结果显示，通过延续护理，参与患者对糖尿病知识的了解及防护水平的提升，使得患者对日常生活尤其是饮食习惯的有效管控、适度运动、规律监测等措施的具体实施，通过对0级糖尿病足的有效管控，自护能力得到明显提升进而延缓疾病的进展程度，意义明显。

3.3 延续护理对患者认知功能及血糖水平监控的影响发生糖尿病足溃疡的危险性及足溃疡发展均与血糖控制密切相关，研究显示：血糖值是干预有效与否最敏感指标[15-16]。本研究延续护理干预以糖尿病综合治疗方法为主，指导患者严格控制血糖，定期到指定地点监测糖化血红蛋白水平。内容包括：（1）定期参加糖尿病防控知识专项讲座，增加患者对糖尿病的疾病认知，通过与医护人员的互动、交流，实时解决患者日常遇到的各类问题，通过该平台互动，患者间可就疾病本身防控相互交流糖尿病防控心得体会，患者间相互鼓励而增强抗病信心。（2）指导患者合理营养饮食、正确使用治疗药物和掌握自我监测血糖方法以利于血糖水平的自我监控，发现问题及时咨询并得到专业组的指导意见。（3）指导患者规范运动以达到抑制餐后血糖水平的快速升高，防止过高水平血糖对组织局部的损伤，制定特别营养餐以调控血糖水平和脂代谢的紊乱。（4）通过电话随访和定期家庭访视，可动态观察每例患者的病情，及时了解其治疗所需并给予相应的医嘱调整，告知患者定期至医院复诊，以便全面了解疾病发展情况和给予相应的治疗指导。随访和访视还能较好地解决老年患者的理解能力、记忆力、自我管理能力和依从性均较差问题[17-20]，从而达到对疾病的自行管控之目的。

综上所述，采用延续护理干预作为糖尿病足的预见性护理方法，老年患者出院后可获得持續的优质护理管理服务，且能通过延续护理人员的反复指导和宣教，掌握更多的糖尿病相关知识，防范糖尿病足危险因素方法及糖尿病综合治疗方法，进而提高患者的自我护理能力和治疗依从性，并因此改善其血糖控制水平和减少糖尿病足发生率。

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