硬膜外自控镇痛对老年骨折手术患者呼吸、循环及血管活性物质的影响观察

周凡

【摘要】 目的：观察硬膜外自控镇痛对老年骨折手术患者呼吸、循环及血管活性物质的影响。方法：选取2017年3月-2018年12月本院60例老年骨折手术患者为研究对象，依据术后镇痛方式的不同分为对照组（肌内注射镇痛）和观察组（硬膜外自控镇痛），每组30例。比较两组术后不同时间的疼痛程度、手术前后的呼吸、循环指标及血管活性物质。结果：术后12、24 h，观察组疼痛程度均优于对照组（P<0.05）。术前，两组各呼吸、循环指标及血管活性物质比较，差异均无统计学意义（P>0.05），术后12、24 h，观察组各呼吸、循环指标及血管活性物质均优于对照组（P<0.05）。结论：硬膜外自控镇痛对老年骨折手术患者呼吸、循环及血管活性物质的影响相对较好，更为适用于老年骨折手术患者。

【关键词】 硬膜外自控镇痛 老年骨折手术 呼吸 循环 血管活性物质

[Abstract] Objective： To observe the effect of epidural controlled analgesia on respiration， circulation and vasoactive substances in elderly patients with fracture surgery. Method： A total of 60 elderly patients undergoing fracture surgery in our hospital from March 2017 to December 2018 were selected as the study objects. According to different methods of postoperative analgesia， they were divided into control group （intramuscular injection analgesia） and observation group （epidural controlled analgesia）， with 30 cases in each group. The postoperative pain degree， respiratory and circulatory indexes and vasoactive substances before and after surgery were compared between the two groups. Result： At 12 and 24 h after surgery， the pain degree of the observation group were better than those of the control group （P<0.05）. There were no significant differences in respiratory and circulatory indexes and vasoactive substances between the two groups before surgery （P>0.05）. At 12 and 24 h after surgery， all respiratory and circulatory indexes and vasoactive substances in the observation group were better than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Epidural controlled analgesia has a better effect on respiration， circulation and vasoactive substances in elderly patients with fracture surgery， which is more suitable for elderly patients undergoing fracture surgery.

[Key words] Epidural controlled analgesia Elderly patients with fracture surgery Respiration Circulation Vasoactive substances

First-authors address： Ningde City Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Ningde 352100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.36.019

老年骨折手术患者术后仍存在较多康复难点与重点，而术后疼痛对患者的多系统器官可造成不良影响，其中呼吸循环系统受影响突出，与老年患者的机体状态有关[1-2]。较多研究显示，血管活性物质在老年手术患者中的波动幅度也相对较大，导致循环状态的异常波动，因此其异常表达的控制也是临床监测与干预的重点[3-4]。临床中与老年骨折手术患者术后镇痛的研究多见，但是不同镇痛模式对老年骨折手术患者呼吸循环及血管活性物质的直观影响研究仍存在较大欠缺[5]。因此，本研究對硬膜外自控镇痛对老年骨折手术患者呼吸循环及血管活性物质的影响进行研究与观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月-2018年12月本院60例老年骨折手术患者为研究对象。纳入标准：年龄60岁及以上;符合骨折手术指征。排除标准：陈旧性骨折;合并感染;存在心肌梗死等病史;认知异常及精神障碍者。依据术后镇痛方式的不同分为对照组和观察组，每组30例。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 两组中相同骨折部位者的手术方式相同，围术期用药也相同。对照组术后进行肌内注射镇痛，于患者疼痛不可忍受时给予哌替啶（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司;批准文号：国药准字H42022074;规格：2 mL︰0.1 g）0.1 g肌内注射镇痛。观察组则给予硬膜外自控镇痛，镇痛药液由氟哌啶（生产厂家：北京双鹭药业股份有限公司;批准文号：国药准字H11022239;规格：2 mL︰5 mg）5 mg、吗啡（生产厂家：东北制药集团沈阳第一制药有限公司;批号：国药准字H20013351;规格：5 mL︰50 mg）5 mg及布比卡因（生产厂家：上海禾丰制药有限公司;批准文号：国药准字H31022840，规格：5 mL︰25 mg）100 mg组成，背景流量为2 mL/h。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组术后不同时间的疼痛程度。于术后12、24 h采用视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）进行疼痛程度评估，总分0～10分，其中0分为无痛，分值越高表示疼痛程度越高，由患者根据自身疼痛感受从中选取代表疼痛程度的分值，≤3分表示轻度疼痛、4～6分表示中度疼痛;7～10分表示重度疼痛。（2）比较两组手术前后呼吸、循环指标。于术前及术后12、24 h以多功能监护仪检测两组的呼吸、循环指标。呼吸检测指标为呼吸频率（RR）、氧饱和度（SaO2）和氧分压（PaO2），循环检测指标为平均动脉压（MAP）、心率（HR）及心率与收缩压的乘积（RPP）。（3）比较两组手术前后血管活性物质。于术前及术后12、24 h采用酶联免疫法试剂盒检测两组的血清一氧化氮（NO）、5-羟色胺（5-HT）及内皮素-1（ET-1）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验;等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男18例，女12例;年龄60～76岁，平均（68.3±6.0）岁;骨折部位：股骨骨折15例，胫腓骨骨折10例，其他骨折5例;其中合并高血压者5例，糖尿病者3例。观察组男17例，女13例;年龄60～77岁，平均（68.1±6.3）岁;骨折部位：股骨骨折15例，胫腓骨骨折12例，其他骨折3例;其中合并高血压者5例，糖尿病者5例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组术后不同时间的疼痛程度比较 观察组术后12、24 h的疼痛程度均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组手术前后的呼吸指标比较 术前，两组RR、SaO2及PaO2比较，差异均无统计学意义（P>0.05），术后12、24 h，观察组RR均低于对照组，且SaO2及PaO2均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组手术前后的循环指标比较 术前，两组MAP、HR及RPP比较，差异均无统计学意义（P>0.05），术后12、24 h，观察组MAP、HR及RPP均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组手术前后血管活性物质比较 术前，两组NO、5-HT及ET-1比较，差异均无统计学意义（P>0.05），术后12、24 h，观察组NO均高于对照组，而5-HT及ET-1均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

老年患者是骨折手术中的常见人群，其机体功能状态相对较差，手术耐受力较低，对围术期各方面的要求更高[6-7]。另外，老年患者的呼吸及循环状态受影响较大，且因年龄等因素，呼吸及循环状态相对中青年人群较差，围术期的呼吸、循环状态监测具有较高意义。血管活性物质作为血管平滑肌的重要影响物质，其可随血液影响机体的血管平滑肌，进而影响到血管舒张及收缩作用[8-10]。血管活性物质中的NO、5-HT及ET-1具有实时反映血管收缩状态的作用，对于血管内皮受影响程度也具有直观地反映意义，且上述指标与血栓形成及静脉壁炎症反应具有密切关系，对其表达水平的调控有助于控制术后异常凝血状态，因此调控意义较高。骨折手术患者受麻醉、骨折创伤及手术创伤等多方面因素影响，血管活性物质的表达显著异常，因此对骨折手术患者进行干预的过程中，对血管活性物质的监测与调控需求较高[11-13]。相关研究显示，术后镇痛不仅仅可有效缓解患者的不适感，改善生存质量，且对机体的疼痛应激及炎性应激等多个方面均可造成影响，甚至可影响患者微循环状态，因此，老年手术患者进行术后镇痛的需求更高[14-16]。

本研究结果显示，硬膜外自控镇痛的效果显著优于肌内注射镇痛，表现为硬膜外自控镇痛患者术后不同时间的疼痛程度相对较低，同时后不同时间观察组的呼吸、循环指标及血管活性物质也相对更好，说明硬膜外自控镇痛更有助于控制各类不良因素对患者呼吸、循环及血管活性状态等的影响，因此肯定了硬膜外自控镇痛的临床应用价值。分析原因，可能与硬膜外自控镇痛有效地控制了疼痛导致的各类不良应激有关，相关应激激素表达水平降低，血管收缩情况控制较好，因此控制了相关血管活性物质表达，使得血管内皮损伤及炎症反应降低，对于呼吸與循环的不良应激也随之减小，表现为机体呼吸循环状态相关指标的检测水平相对更好，而这均为老年骨折患者术后的康复奠定了有效的基础[17-20]。

综上所述，硬膜外自控镇痛对老年骨折手术患者呼吸、循环及血管活性物质的影响相对较好，更适用于老年骨折手术患者。

参考文献

[1]管昆，夏晓峰，罗林川，等.舒芬太尼复合罗哌卡因用于老年髋部骨折病人术后硬膜外自控镇痛的临床观察[J].中国伤残医学，2019，27（15）：15-17.

[2]肖丽芳，林欢.不同麻醉及术后镇痛方式对老年股骨骨折患者术后认知功能的影响观察[J].中外医学研究，2018，16（16）：38-39.

[3]蒋际钊，张梅刃.硬膜外自控镇痛泵（PCEA）应用于跟骨骨折内固定术后疼痛控制的临床疗效及安全性研究[J/OL].足踝外科电子杂志，2019，6（1）：1-4.

[4]张晓奎.不同术后镇痛方式对老年下肢骨折患者感染发生率及足甲襞微循环的影响比较[J].现代医用影像学，2019，28（5）：1156-1158.

[5]罗良英，赵泽宇.氢吗啡酮联合罗哌卡因用于骨科手术后硬膜外自控镇痛对疼痛、炎症介质及氧自由基的影响[J].海南医学院学报，2017，23（15）：2086-2089.

[6]王晓超，张晓旭，陈云.硬膜外自控镇痛泵对瘢痕子宫剖宫产术后产妇胃肠功能及泌乳的影响[J].河北医药，2018，40（18）：2770-2773，2777.

[7] Tulgar S， Kose H C，Selvi O，et al.Comparison of Ultrasound-Guided Lumbar Erector Spinae Plane Block and Transmuscular Quadratus Lumborum Block for Postoperative Analgesia in Hip and Proximal Femur Surgery：A Prospective Randomized Feasibility Study[J].Anesth Essays Res，2018，12（4）：825-831.

[8] Hashemi M，Dadkhah P，Taheri M，et al.Unilateral Epidural Blockade for Lower Limb Fracture Surgery：Parasagittal Epidural Versus Midline Epidural Anesthesia[J].Bull Emerg Trauma，2019，7（2）：150-155.

[9]李媛，谢海，周期，等.两种镇痛方法对全膝关节置换围置换期应激反应及血管活性物质的影响[J].中国组织工程研究，2017，21（31）：4945-4950.

[10]于范亭.超声引导下肢神经阻滞复合右美托咪定持续泵注在老年髋关节置换术中镇痛效果与对应激水平呼吸循环的影响[J].河北医学，2019，25（1）：66-70.

[11]刘洋，孙晓川.低剂量右美托咪定对腹腔镜下子宫切除术患者麻醉效果及对其应激水平和微循环的影响研究[J].陕西医学杂志，2018，47（12）：1536-1540.

[12] Schuurmans J， Goslings J C， Schepers T.Operative management versus non-operative management of rib fractures in flail chest injuries：a systematic review[J].Eur J Trauma Emerg Surg，2017，43（2）：163-168.

[13] Yeying G，Liyong Y，Yuebo C，et al.Thoracic paravertebral block versus intravenous patient-controlled analgesia for pain treatment in patients with multiple rib fractures[J].J Int Med Res，2017，45（6）：2085-2091.

[14]袁錦权，苏亚海，张益.创伤性气胸患者应用PCA泵镇痛联合胸腔闭式引流手术治疗的效果及对患者呼吸道健康的影响[J].中国医学创新，2019，16（11）：1-5.

[15]赵兵，李景娅，王琪，等.不同特伦德伦伯格卧位对妇科腹腔镜手术肥胖患者呼吸与循环功能影响的比较研究[J].临床合理用药杂志，2019，12（12）：144-146.

[16]陈亚莉，邵建强，刘吉兰.喉罩麻醉与气管内插管麻醉对老年腹腔镜胆囊手术患者呼吸及循环功能的影响[J].贵州医药，2019，43（5）：733-735.

[17]翟利平，徐公元，邓爱华.不同麻醉方案对妇科腹腔镜手术的麻醉效果及对患者呼吸循环功能、GLU、NE水平的影响[J].四川医学，2018，39（5）：542-546.

[18]缪文禹，时伟兵.观察硬膜外镇痛泵对老年股骨颈骨折患者术后镇痛的影响[J].中国医疗器械信息，2018，24（20）：38-39.

[19]周长源.不同麻醉方法下行腹腔镜手术CO2气腹对呼吸与循环功能的影响[J].当代医学，2016，22（5）：67-68.

[20]刘忠.多模式镇痛用于缓解骨折患者手术后疼痛的效果探讨[J].泰山医学院学报，2018，39（10）：1132-1134.

（收稿日期：2019-10-29） （本文编辑：田婧）