中国医药体制改革推进机制及政策建议

陈立忠

深化医改是事关我国经济和社会、发展和民生的重大改革，是维护 13 亿人民群众健康福祉的民心工程。随着医改实践和认识的不断丰富深化，特别是各地因地制宜、大胆探索，中国医改一定能够在重点领域和关键环节上取得突破，找到破解世界性难题的成功路径，向全国人民递交一份满意的答卷。

一、中国医药卫生体制及流通体制改革历程

改革开放以来，我国所启动的医改工作根据每个时期主要任务和改革措施，基本认定可分为以下阶段：医改的孕育期（1978—1984年）、全面医改开始正式启动（1985—1991年）、改革开始向“医疗机构市场化”方向探索（1992—1999年）、“市場化”进一步全面推开（2000—2004年）、开始重新审视以往医改的各项政策措施（2005—2007年）及新医改全面启动（2008年至今）。随着改革开放的深入和市场经济的发展，政府专营流通方式已经不能适应经济发展的需要，医药流通产业经历了供求关系从供不应求向供过于求、经济形态由计划经济向市场经济过渡的阶段。尤其我国加入WTO后部分开放国内医药流通市场，外资开始进入中国医药流通领域，是全面发展（1999—2004）和大调整（2004年至今）的时期。医疗卫生当初实行计划体制有历史合理性，后走出计划体制也是顺势而为，中国医改是渐进式的，深化医改应顺势而为。

二、中国医药卫生体制及流通体制改革成效

经过上述数轮改革，我国“三医联动”综合改革已经进入深水区。同时，经过改革开放40年来的探索，我国医药流通领域管理与监管体制发展作为“三医联动”改革部署的重要一环，与医疗体制和医疗保障改革的联系越来越紧密。随着相关配套政策密集出台，改革方向细化明晰，分级诊疗、全民医保、现代医院管理、药品供应保障等方面制度建设成为继续深化医改的重点，特别是家庭医生签约、医保付费改革等加速流通行业洗牌，逐步打破现有医药流通价值链条，最终实现全行业格局调整。医改进入“攻坚战”，也必将释放一定改革红利。

目前，中国医改取得了阶段性成效。这离不开各级政府的推动、医务工作者的奉献及医保经办人员的付出，医疗卫生系统具体包括医疗卫生筹资、医疗卫生服务提供、医疗卫生监督管理及药品生产流通、医疗卫生人才培养等五个子体系，医改的核心改革之一是通过财政投入机制、基本药物制度、补偿机制、人事制度等破除“以药养医”机制。在总结推广改革成功经验的同时，还应看到：医药分开只是解决了医院层面的药品加成问题，而药品定价、流通、招标等领域的问题并不是通过医药分开就能解决的，以药补医机制亟须扭转、“看病难、看病贵”依然存在、医患关系有待改善。新一轮医改焦点归纳起来主要在于三方面：一是“看病难、看病贵”问题，二是“三医联动”问题，三是“强基层、保基本、建机制”问题;难点主要在于“三难”，即医疗保险可持续难、基本药物政策执行难、公立医疗机构改革难，中国医改还有很长的路要走。

2010年，我国开始实行政府主导、以省（区、市）为单位的药品集中采购制度，对进入公立医院的药品实行零售最高限价和差率控制的同时，允许其他医疗机构和零售药店自主购销药品，药品供应保障能力明显提高。在这一制度框架下，药品从制药企业到消费者手中的路径可分为“制药企业—患者”等六种流通方式。2016—2017年国家医改政策相继出台，药品流通行业积极贯彻落实《全国药品流通行业发展规划（2016—2020年）》（商秩发﹝2016﹞18号）等纲领性文件的要求，努力探索创新发展思维，加速跨界资源融合，推进健康管理服务升级，提高医药供应链管理水平，行业发展站上了新的起点，医疗机构、医保机构和零售药店三方信息共享试点及零售药店分类分级管理试行为药品零售行业发展创造了重大机遇。但同时，医药流通改革依然存在一些体制机制障碍。

三、下一步推进中国医药卫生体制及流通体制改革的建议

（一）公立医院改革展望

公立医院在医疗服务和药品零售市场上的行政垄断地位是阻碍政府价格管制奏效的体制根源，为降低患者医疗负担，首要措施是消除公立医院的行政垄断地位，并尽快取消现有的对医疗服务和药品价格的各种直接与间接的管制措施。应在巩固覆盖面的基础上提高保障水平，加大大病保险、医疗应急救助等制度的建立完善和推进力度，发挥社会力量和市场机制作用，打破行政区域限制，推动医疗资源有机结合，建立合理分级诊疗模式。应加大医疗体制改革的力度，引入竞争机制，打破医疗机构的垄断地位，调整国家医疗政策，推进医疗市场化和合理化，改善公立医疗机构的经费补偿方式，提高补偿水平，保证医药分离政策的执行。

（二）医保支付制度改革路径

按照《“健康中国2030”规划纲要》贯彻落实国家战略的要求，医药流通行业要积极参与到大健康产业发展中来，以满足人民群众多样化需求，挖掘企业新的增长点，尤其2016年以来“互联网+医药”的趋势日益明显情况下，在控制医疗费用这一各国政府医疗施政重点领域，需从根本上放弃价格管制，改为大力推进医保支付制度改革，在医保机构和医疗机构之间建立公共契约模式，让以预付制为主的新市场机制在医疗资源的配置上发挥决定性作用。无论是大的市场经济体制的进一步完善对医疗卫生体制改革形成的带动作用，还是需方改革不断释放医疗需求对供方改革形成的倒逼压力，都顺应了社会经济体制变革的未来方向。

（三）医药流通市场化改革建议

当前我国医药流通体系多种所有制并存，多种流通模式共存，实行经营许可和质量认证管理制度。国家医疗卫生体制改革的不断深入，“互联网+”等重大战略的不断推进，物联网、大数据、云计算等先进技术的不断成熟，消费者“大健康”理念的随之形成，都为医药流通行业创造了良好的政策、技术、市场环境。以市场化方式规范药品集中招标采购制度，提高药品流通现代化水平，促进产业效率提升。改革的总体思路应是将药品流通体制改革放到中国医药卫生体制改革的大盘子中统筹考虑;正确认识药品流通的特殊性与一般性，找准政府管理与市场调节的结合点;以消除政府不当干预，尊重和发挥市场机制作用为改革重点。药品流通企业还将与顺丰、中国邮政等第三方物流企业合作推动资源重组，促进供应链优化升级，提高医药配送效率，由传统的配送商向成熟的供应链服务商转型;建立基于B2B、B2C、O2O的电商平台的线下实体药店网、药品配送网，实现“网订店取”“网订店送”线上线下联动;以消费者体验为中心，提供规范化专业化的健康咨询、用药指导、数据检测、辅助诊断等服务，拓展零售新模式。以《全国药品流通行业发展规划（2016—2020年）》为指导，明确新时期医药流通行业发展的主要任务，将融合创新和转型升级作为新时期发展必由之路，充分发挥其在服务医疗卫生事业与健康产业中的功能作用。引导医药流通行业健康发展。同时，逐步完善“两票制”政策，减少各机构在变革中的机会主义行为破坏契约关系导致的交易成本上升，以降低对药品供应保障的不利影响。

（作者单位：国家电网有限公司离退休部）