下肢骨关节康复训练对老年股骨颈骨折股骨头置换术后髋关节功能及步行能力的影响

秦爱萍 黄青敏 雷东华

(鹤壁市人民医院疾控科，河南 鹤壁 458030)

随着我国老龄化社会加重，其老年人群中股骨颈骨折发生率日趋增加[1]，主要由骨强度下降及骨质疏松使股骨颈生物力学结构改变所引起，老年患者在发生骨折后，由于自身的抵抗力较弱，加之机体各个系统的功能逐渐衰退，骨折后卧床时间较长，不仅会增加老年患者自身各种并发症，并且会造成患者功能失用，影响患者健康，临床手术治疗已是股骨颈骨折的主要治疗手段。目前手术治疗分为股骨颈内固定及置换术，但是股骨颈的供血较为特殊，内固定治疗后会造成股骨头缺血坏死，进而引发并发症的发生，而人工股骨头置换术(Artificial femoral head replacement，AFHR)是一种恢复生理结构功能的一种术式，可以预防由血供不足而引起的并发症。因此目前临床骨科常采用人工股骨头置换术治疗股骨颈骨折，但是有研究报道[2]，手术治疗后有90%的患者会伴有不同程度的下肢功能障碍，导致步行能力严重减退，不仅会造成患者出院后日常生活障碍，并且老年患者的寿命也会大打折扣。因此，对术后老年股骨颈骨折患者进行下肢康复干预在医学界尤为重视，不仅可以恢复老年骨折患者术后的功能，并且可以降低术后并发症。本研究在2016年11月至2017年11月对本院行人工股骨头置换术的老年股骨颈骨折患者采用下肢骨关节康复训练，旨在分析对术后患者髋关节功能及步行能力的影响，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年11月至2017年11月在我院行人工股骨头置换术的107例老年股骨颈骨折患者，所有患者经CT及X线检查确诊为股骨颈骨折，经医院伦理委员会批准，签署知情同意书，排除下肢功能障碍、恶性肿瘤及认知障碍。按随机数字表法将患者分为对照组和研究组，其中对照组53例，男24例，女29例，年龄67～79岁，平均73.42±4.81岁；左侧25例，右侧28例；Garden分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型21例，Ⅳ型15例。研究组54例，男23例，女31例，年龄68-76岁，平均72.83±3.74岁；左侧26例，右侧28例；Garden分型：Ⅱ型16例，Ⅲ型22例，Ⅳ型16例。两组一般资料对比无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

对照组患者术后予以常规临床指导，包括健康教育及指导，并叮嘱患者在床上适当活动及地下活动等，干预3个月。

研究组患者采用下肢骨关节康复训练，方法如下。

(1)术后早期康复：指导患者患肢床上呈外展25°左右摆放，在术后6 h后指导患者进行踝关节背屈及跖屈训练；进行髋膝关节被动活动时取合适体位，初次膝关节活动范围不超过40°，髋关节不超过25°，后逐渐增加关节活动范围；进行股四头肌、腘绳肌及臀大肌等长收缩训练。在术后1～2天进行，30 min·次-1，2次·d-1。

(2)术后中期康复：此时加强踝关节背屈及跖屈训练，髋膝关节被动活动逐渐过渡到辅助主动运动，患者仰卧位进行髋关节前屈、外展训练，俯卧位后伸训练，维持髋关节正常活动度，使髋膝关节活动度达到正常活动度的1/2以上；当股四头肌肌力≥三级后，患者进行屈膝屈髋训练，于膝关节处增加适当阻力，重点训练股四头肌肌力，并增强股四头肌运动耐力及活动量；患者在助行器及医务人员的辅助下进行伸膝及屈髋，在抗自身重力下提高股四头肌肌力。在术后3天至2周进行，40 min·次-1，2次·d-1。

(3)术后末期训练：此时可行站立训练及步行训练。医务人员指导患者使用助行器进行站立训练，防止患肢负重，停留5 min左右，当患者使用助行器站立达到自动态平衡时训练其行走，先迈健肢，患肢进行部分负重，后逐渐增加至完全负重，医务人员及家属注意保护，防止摔倒。在术后2周后开始训练，40 min·次-1，2次·d-1。

(4)出院指导：指导患者出院后禁止髋关节做异常动作如“跷二郎腿”等，避免过度弯腰。出院后坚持训练步行能力，根据医务人员正确的训练方式进行，3个月后进行评估。

1.3 观察指标

1.3.1 髋关节功能

采用Harris髋关节评分量表[3]对患者髋关节功能进行评定，包括疼痛、功能、畸形、活动度4部分，满分100分，疼痛：0-44分；功能：0-47分；畸形：0-4分；活动度0-5分。优：≥90分；良：80-89分；中：70-79分；差：<70分。

1.3.2 步行能力

所有患者在干预3个月后分别记录两组患者治疗后步长、步频、步速。每个患者在平坦的地面走直线1min，计算出平均步频及步速，并由患者走10步，算出平均步长。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 髋关节功能对比

对照组及研究组治疗后与治疗前相比，各评分均高于治疗前(P<0.05)；治疗后研究组髋关节功能各项目评分均显著高于对照组(P<0.05)，见表1。

2.2 步行能力对比

治疗3个月后研究组步长、步频及步速均优于对照组(P<0.05)，研究组、对照组与正常值比较，研究组均达到正常值范围，而对照组均无达到正常值，见表2。

表1 患者治疗前、后髋关节功能比较(分，

注：与治疗前相比，★P<0.05；与对照组相比，*P<0.05。

表2 两组患者治疗3月后步行能力比较

注：与对照组相比，▲P<0.05。

3 讨论

股骨颈骨折好发于65岁以上老年人，是临床骨科常见的髋部骨折[4]，目前多采用人工股骨头置换术进行治疗[5]。然而术后由于患者长时间卧床制动，患者髋关节功能易发生退行性病变，出现关节僵硬挛缩等现象，并且下肢肌力发生严重退化，导致步行能力恢复减慢。因此，在骨科临床研究如何提高患者术后髋关节功能及步行能力是目前的研究重点。

髋关节是由股骨头及髋臼构成，当股骨颈骨折后，会造成髋关节出现继发性损伤，影响其正常屈伸、外展、内外旋等运动[6]。临床采用人工股骨头置换的方式进行对症治疗，可修复由骨折所造成的生理结构破坏，但不能修复术后长期制动所造成髋关节失用性障碍。有学者认为[7]，股骨头置换术后早期骨关节康复训练可巩固手术治疗效果，促进髋关节功能恢复。在本研究中，研究组患者实施下肢骨关节康复训练，由于患者手术后恢复时间短，则对术后患者前期髋关节采用被动运动训练，其目的是在于防止髋关节制动后发生挛缩进而引发关节活动障碍，并预防关节在愈合过程中畸形的发生；中期患者术后髋关节愈合程度已能承受部分阻力，可在各方向进行关节活动，此时训练重点为关节活动度正常化，这是行走能力的前提。通过结果比对，研究组髋关节功能评分各项目均高于对照组，说明下肢骨关节康复训练对恢复老年股骨颈骨折患者术后髋关节功能是一种行之有效的训练方法。

临床研究发现[8]，行股骨头置换术后患者步行能力下降1/3的因素是由于下肢肌力下降，其中以股四头肌最为明显。在步行周期中，股四头肌第一个收缩活动始于摆动相末期，至支撑相负重期达最大值，此时肌肉产生离心性收缩，免于髋膝严重屈曲而摔倒；股四头肌的第二个较小的收缩活动见于足跟离地后，足趾离地后达峰值，此时它具有重要作用[9]：作为髋关节屈肌，提拉起下肢进入摆动相，从而使下肢摆动成为可能。由此看出，股四头肌肌力正常化对于患者迈步具有重要作用。本次治疗中，对照组只采用常规临床术后干预措施，并未考虑到患者在术后因长时间卧床而导致下肢肌力减弱，重点干预训练其下肢肌力；研究组则在训练过程中重视对下肢肌力的提升，尤其是股四头肌，从而保证患者日后行走能力趋于正常。根据结果发现，治疗3个月后研究组步行能力：步长、步频、步速水平均高于对照组，说明对术后患者进行有效的下肢康复训练，避免功能异常引起的肌肉萎缩，保持下肢肌力正常化，从而提高日后步行能力。

综上，下肢骨关节康复训练通过改善老年股骨颈骨折术后患者关节活动度，提高运动耐力，增强其髋关节周围肌肉力量，从而恢复髋关节障碍及步行能力，值得临床大样本深入研究。